CardioLogic | Кардиология Кейсы

ЭхокардиографияМасса миокарда ЛЖ (ММЛЖ): 384 гИндекс массы миокарда (ИММ): 149 г/м²Относительная толщина стенок (ОТС): 0,46Конечный диастолический размер (КДР): 56 ммКонечный систолический размер (КСР): 32 ммИндекс КДР (ИКДР): 31,11Толщина МЖП: 13 ммТолщина ЗС: 13 ммЛевое предсердие (ЛП): 40 ммИндекс объёма (ИобЛП): 36 мл/м²Правый желудочек (ПЖ): 38 ммТолщина стенки ПЖ (ПСПЖ): 5 ммКДО: 110 мл иКДО: 52,4КСО: 38 мл иКСО: 20ФВ: 65%TAPSE ПЖ: 32 ммАортальный клапанПиковая скорость (Vmax): 1,01 м/сМитральный клапанСкорость раннего диастолического наполнения (VE): 0,51 м/сСкорость позднего диастолического наполнения (VA): 0,57 м/сРегургитация: 1 степеньРанняя диастолическая скорость движения митрального кольца (Em): 0,11 м/сСоотношение VE/Em: 5Пульмональный клапанПиковая скорость (Vmax): 0,87 м/сРегургитация: 1 степеньТрикуспидальный клапанРегургитация: 1 степеньМаксимальный градиент регургитации (PGmaxTR): 24 мм рт. ст.РДЛАсист: 29 мм рт. ст.Аорта:Синус Вальсальвы: 41 ммВосходящий отдел (ао восх.): 40 ммДуга (ао дуга): 30 ммНисходящий отдел (ао нисх): 29 мм

ЭКГ 50 мм/секЭКГ 50 мм/сек

Результаты обследований:Лабораторно: КАК - показатели в норме. ОАМ - показатели в норме.Альбумин/креатининовое соотношение 5 мг/гБ/х - Альбумин 51,0 г/л, Калий 4,4 ммоль/л, Натрий 141 ммоль/л, Креатинин 78 мкмоль/л, Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 112 мл/мин/1,73м2, Мочевая кислота 353,8 мкмоль/л, Холестерин 4,51 ммоль/л, Триглицериды 1,30 ммоль/л, ЛПВП 1,07 ммоль/л, АЛТ 52 Ед/л, АСТ 35 Ед/л,Инструментально: УЗИ почек - УЗИ-признаки поликистоза.ЩФ 76 ЕД/л, Креатинфосфокиназа 119 Ед/л, СРБ 0,73 мг/л, Ферритин 42,9 нг/мл, ЛПНП 2,8 ммоль/л.Инструментально: УЗИ почек - УЗИ-признаки поликистоза.

🩺По закону парных случаев ко мне недавно обратилось два похожих пациента. Предлагаю обсудить эту клиническую ситуацию. На приеме пациент 30 лет с жалобами на регулярное повышение АД до 140-155/100 мм рт.ст. в течение нескольких лет. У отца пациента и его сестер - поликистозная болезнь почек. Пациент пришел на прием с результатами анализа крови на креатинин и калий: Креатинин 78 мкмоль/л, Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 112 мл/мин/1,73м2 , Калий 4,4 ммоль/л.

Чудо современности:Пациент принёс дневник самоконтроля АД на двух листах, загружаем их в нейронку, вуаля!Из представленных данных удалось извлечь 54 измерения артериального давления.Ниже приведены расчёты:1. Собранные данные (в формате: систолическое/диастолическое)Из IMG_20260113_080348.jpg:140/78, 137/70, 144/76, 164/81, 147/74, 143/78, 114/74, 122/72, 123/70, 126/73, 127/75, 128/73, 127/86, 137/77, 123/80, 128/76, 128/80, 125/80, 134/69, 134/73, 121/75, 129/74, 128/70, 140/83,124/73, 129/79, 125/71.Из IMG_20260113_080356.jpg (учитывая, что часть уже пересекается с первым файлом, дубли не считаем дважды):134/69, 134/73, 121/75, 129/74, 128/70, 140/83, 124/73, 129/79, 125/71, 123/70, 125/78, 125/80, 122/78, 135/86, 132/77, 140/85, 137/75, 123/76.Уточнение:· Если объединить оба списка, исключая полные дубли по времени и значению, получается 54 измерения (вручную сверено по времени и цифрам, в том числе пересекающиеся записи учтены один раз).· Значение 125/71 встречается дважды в разных днях, но это разные измерения по времени, поэтому оба учитываются.· Строка 11:00 135/86 — учитывается.· 14:00 y доктора 122/78 — учитывается.· 09:15 ручной в больнице 125/80 — учитывается.· 01:00 без значений — не учитывается.2. РасчётыСумма систолических (верхнее):Все 54 значения сложены = 7249Среднее систолическое = 7249 / 54 ≈ 134.24Сумма диастолических (нижнее):Все 54 значения сложены = 3992Среднее диастолическое = 3992 / 54 ≈ 73.933. РезультатСреднее артериальное давление по предоставленным измерениям:≈ 134 / 74 мм рт. ст.(систолическое ≈ 134, диастолическое ≈ 74). За несколько секунд посчитаны средние цифры АД за 54 измерения 🔥

✅ Третий аспект: время ⏰🫀Скорость опорожнения желудка у разных людей сильно различается и зависит от возраста пациента (у пожилых медленнее), наличия заболеваний верхних отделов ЖКТ, сопутствующих патологий или приема др препаратов (например, аГПП1 замедляют перистальтику).🫀 К другим важным факторам, влияющим как на опорожнение желудка, так и на всасывание, относятся: приём лекарства натощак или вместе с пищей, состав этой пищи и положение тела во время еды. 🫀Все имеющиеся по этой теме статьи основываются на времени, прошедшем с момента перорального приема лекарства до возникновения у пациента рвоты. Для принятия клинического решения о повторном приеме лекарства часто используются пороговые значения в 15 или 60 минут. 🩺Если у пациента начинается рвота более чем через 60 минут после приёма лекарства и в рвотных массах не видно остатков лекарства, можно с высокой вероятностью предполагаем, что лекарство уже прошло через желудок, попало в кишечник и рекомендуем воздержаться от повторного приёма.🩺Предложите повторно принять препарат, если рвота началась в течение 15 минут или если пациент видит в рвотных массах неповрежденный препарат.Полезные практические материалы тут ➡️ @CardioLogic

✅ Второй аспект: препарат 💊💊Был ли обнаружен лекарственный препарат в рвоте в первозданном виде?Да - однозначно принять лекарство повторно.Только части таблетки - учесть другие аспекты.💊Имеет ли препарат узкий терапевтический коридор? Есть большая разница между пропуском приема очередной дозы Амиодарона и Варфарина. 💊Форма выпуска лекарстваРаствор всасывается и проходит дальше по ЖКТ быстрее, чем препараты пролонгированного действия в оболочке.

✅ Первый аспект: пациент 👩‍🔧🔎Какие показания к приёму препарата? Дополнительная доза антибиотика может быть менее опасной, чем пропуск приёма полной дозы при лечении острой инфекции.🔎Оцените соотношение риска и пользы для пациента при отсутствии лечения, назначении слишком низкой дозы или двойной дозы. Более серьезные показания к применению повышают вероятность повторного приема препарата.🔎Наблюдение за пациентом на предмет соответствующих клинических симптомов, например, снижение температуры после приема Парацетамола или уменьшение болевого синдрома после приема Ибупрофена. Если ожидаемого эффекта нет - принять дозу повторно.

Мне близки рассуждения и мнение швейцарских педиатров на тему, предложенную в опросе, ниже опишу основные положения их алгоритма принятия решения:

Как можно догадаться никаких РКИ на эту тему не проводилось; и у профессиональных сообществ в настоящее время тоже нет руководств или рекомендаций, на которые мы могли бы опираться.В таких ситуациях врачи обычно действуют в соответствии со своим опытом / опытом других коллег и их представлениями.