Заметки детского врача

Пост про повседневную аптечку EDCЕсть в “мужицком интернете” такой жанр коротких видео, называется EDC (Everyday Carry, носить каждый день). Там мужчины хвастаются небольшими практичными наборами инструментов которые носят с собой, куда бы ни пошли: хитрый мультитул, миниатюрные облегченные переставные клещи, ножик, фонарик, тактическая ручка, повербанк, стильный подсумок под все это, и тд. Я всегда посмеиваюсь над такими “носителями”, думаю что из этих наборов им что-то реально пригождается раз пять за год, максимум. Но вряд ли у меня есть моральное право посмеиваться, ведь я сам таскаю с собой такой же набор “медицинское EDC”: небольшую аптечку, набитую под завязку. И требуется она мне ровно такое же количество раз в год (нурофен и суматриптан разве что почаще), но ее присутствие на дне рюкзака успокаивает)) Периодически меня спрашивают пациенты или коллеги, что из лекарств я ношу с собой, и просят дать список, мол, мы заведем себе такой же. Поэтому сегодня об этом вам пост и небольшое видео (по правилам жанра). Итак, в моей ежедневной аптечке лежит: - пара атравматических повязок Бранолинд Н (при ожоге) - смекта пакетики (пищевое отравление) - цетиризин таблетки (аллергия) - Ренни таблетки (изжога) - Драмина таблетки (укачивание)- пара ампул дексаметазона (тяжелая аллергия) - пара ампул кеторолака (обезболивание) - пара ампул ондансетрона (облегчение рвоты)- пара ампул дротаверина (облегчение спазма) - разные лейкопластыри (ссадины, ранки)- ватные диски и турунды (инородное тело глаза, раны)- спиртовые салфетки- азитромицин таблетки (например, экстренная химиопрофилактика после контакта с менингококком) - несколько стерильных игл (удаление занозы)- несколько одноразовых шприцев - Гутталакс (слабительное в поездку) - таблетки ибупрофена- таблетки суматриптана (при мигрени). Плюс всегда на дне рюкзака автоинъектор Пенепин (шприц-ручка с адреналином), но если вы не врач, и не родитель ребенка уже пережившего одну анафилаксию - то вам такое не надо. О ней писал тутht

Работая в Тбилиси я часто сталкиваюсь с необходимостью адаптировать между собой прививочные календари разных стран. Многие мои пациенты родились в Южной Америке, или в Азии или Европе, потом сменили страну или планируют сменить сейчас, и по пути (временно или постоянно) оказались в Грузии. Кроме того, на онлайн-консультациях навык стыковать разные календари тоже педиатру часто требуется. Совместно с добрым человеком Даней Шевелем мы сделали в графическом виде грузинский календарь на русском с английскими аббревиатурами (врачи в Европе и обеих Америках понимают их запросто), российский календарь на русском, и даже грузинский календарь на китайском языке (в какой-то момент стало приходить на вакцинацию много семей из Китая, поэтому потребовался) - см фото под постом. Беру такой календарь, обвожу в нем то что уже введено у ребенка, зачеркиваю то что не требуется по возрасту - и вуаля, все необведенное и незачеркнутое нужно доделать; наглядно и понятно для родителей. Календари прививок разных стран в целом довольно похожи друг на друга: везде есть вакцина против коклюша-дифтерии-столбняка по схеме 3+1 или 2+1, везде есть две вакцины против кори-краснухи-паротита, везде есть три вакцины против гепатита В и тд. Разница в деталях: где-то полиомиелит вводят по схеме 3+1 и только ИПВ, где-то по схеме 3+3 (сперва ИПВ, потом ОПВ), а где-то и вовсе ревакцинацию вводят одновременно (прям в один день) и инактивированной (укол) и живой (капли в рот) вакциной. В одних странах вакцинация от ротавируса проводится одновалентной вакциной двукратно, а в других пятивалентной трехкратно, и они не взаимозаменяемы. В одних странах используют Превенар 13 (ПКВ13), в других Синфлорикс (ПКВ10), в третьих Превенар 20 (ПКВ20), и вот они в целом взаимозаменяемы как раз, и тд. На этом удобном сайте можно, например, сравнить между собой календари стран Евросоюза https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ А в связи с массовым вынужденным перемещением людей, многие после переезда на 2-3 года напрочь за

Кривошея у младенца (тортиколлис), тезисно:Кривошея - это неправильное положение головы, вызванное асимметричным сокращением мышц шеи, чаще всего грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Голова наклоняется в сторону поражения, в то время как подбородок поворачивается в противоположную сторону.⸻§ Типы1. Врожденная мышечная кривошеяПрисутствует при рождении или замечается в течение первых нескольких месяцев жизни.Причины* Неправильное внутриутробное положение плода* Родовая травма* Фиброз/укорочение ГКСМКлинические признаки* Голова наклонена в одну сторону* Подбородок повернут в противоположную сторону* Ограниченные движения в шее* Пальпируемое образование ГКСМ у некоторых младенцев* Сопутствующая позиционная плагиоцефалия (уплощение черепа)⸻2. Приобретенная кривошеяРазвивается после рождения.Причины- Мышечные* Сон в неудобной позе* Чрезмерное напряжение мышц шеи* Травма- Инфекционные* Заглоточный абсцесс* Тонзиллит* Шейный лимфаденит* Инфекции верхних дыхательных путей- Неврологические заболевания* Цервикальная дистония* Опухоли головного мозга* Поражения задней черепной ямки- Глазные заболевания* Косоглазие* Параличи глазодвигательных мышц- Скелетные* Врожденные аномалии шейных позвонков* Атлантоаксиальный ротационный подвывих (синдром Гризеля)- Медикаментозные* Метоклопрамид* Галоперидол* Прохлорперазин* Другие препараты, блокирующие дофамин⸻§ Клинические симптомы* Голова наклонена в сторону поражения* Подбородок отведен в сторону* Спазм ГКСМ* Уменьшен диапазон движений* Боль в шее* Ригидность затылочных мышц* Ограничение движений шеи* Наклон головы* Мышечные спазмы* Асимметрия плеч⸻§ Диагноз- Анамнез* Возраст начала заболевания* Недавняя травма* Симптомы инфекции* Воздействие некоторых лекарств* Неврологические симптомы- Медицинский осмотр* Положение головы* Амплитуда движений шеи* Пальпация ГКСМ* Неврологический осмотр* Осмотр глаз- Дополнительные исследованияТребуются не всегда* Рентгенограмма шеи* Компьютерная томография* МРТ головного мозга/шейного отдела по

Каждый новый сезон актуально, поэтому напоминаю: действия при укусе клещаhttps://theblueprint.ru/beauty/wellness/tick_questions

UPD мне пишут коллеги, что в России есть Менвэйд (MenACWYX, пятивалентная вакцина от менингококка, включающая и штамм X). Зарегистрирована в 2025 году.

Идеальный календарь прививок от СПР 2026Союз педиатров России уже много лет публикует идеальный график прививок, обновляя его раз в год. https://www.pediatr-russia.ru/information/vaktsinatsiya/kalendar-vaktsinatsii/ Это интересный документ, и хотя он не имеет законодательной силы, и не во всем соответствует моему личному ощущению соразмерности и чувству прекрасного, его все же стоит иметь в виду.Во-первых, он интересен тем что опирается на действующий календарь прививок РФ, и как бы “расширяет” нацкалендарь. https://docma.ru/nacionalnyj-kalendar-privivok-2025/ То есть ведущие педиатры страны и эксперты вакцинопрофилактики показывают, как бы они хотели прививать, если бы в медицине было бесконечное количество денег и вдоволь всех зарегистрированных вакцин. А во-вторых, он исходит из реального наличия препаратов в стране. То есть как бы “выжимает лучшее из имеющегося”. Поэтому амбулаторным педиатрам имеет смысл держать его под рукой и брать за основу в разговорах с родителями о вакцинации (базовой или расширенной/оптимальной).Давайте присмотримся к нему повнимательнее.§ Пассивная иммунизация против РСВ-инфекции (о которой у меня недавно был пост).Рекомендуется 5 уколов Синагиса для групп риска, все по-старому; удобно что группы риска перечислены кратко и внятно (без канцелярита и долгого выискивания в больших приказах).§ Вакцина против туберкулезаОбратите внимание, что в роддоме вводится “половинчатая” вакцина БЦЖм, и она обязательная для всех детей. А в 6-7 лет уже полная вакцина БЦЖ, но только группам риска (детям у которых ежегодная проба Манту стала отрицательной).При этом ВОЗ не рекомендует ревакцинацию против туберкулеза вовсе, ввели одну дозу и достаточно. Раньше в российском календаре было две ревакцинации (еще в 14 лет предлагалось), потом убрали в 14 лет, а я своим пациентам последние лет 10 не рекомендую и ревакцинацию перед школой (опираясь на ВОЗ). С другой стороны, ВОЗ вообще не знает что такое БЦЖм, это чисто наша придумка уполовинить дозу. Так что тут

Гардасил-9 до сих пор не пришел в РФ, поэтому СПР упоминает только ВПЧ-2 (Церварикс) и ВПЧ-4 (Гардасил), схемы чуток разные.§ Коронавирусная инфекцияПандемия затихает, и во всем мире постепенно уходят от вакцинации детей от COVID-19, в России ее оставили пока с возраста 12 до 18 лет (препаратов для более младших детей нет), и только для групп риска. Но в реальности препаратов для детей нет в наличии совсем нигде, насколько мне известно.§ Остальные инфекцииГепатит А, ветряная оспа и клещевой энцефалит для эндемичных регионов - тоже желательно ввести всем детям, при наличии возможности. Моновакцина от менингококка В (Bexsero) недоступна в РФ, и в календаре СПР по-прежнему для нее нет отдельной строки. Приезжайте за ней ко мне в Тбилиси, как и за Гардасилом-9 ))Подробнее обо всем этом и многом другом мы будем говорить на моем вебинаре “Стандартные и каверзные аспекты иммунопрофилактики в практике педиатра”, который состоится 17 июня в 19-00 по Москве. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

Искусственный интеллект (ИИ) плотно входит в нашу жизнь, делает ее удобнее отчасти, а отчасти вызывает опасения что скоро он всех нас заменит. Моя последняя загадка про цингу у мальчика с избирательностью в питании вызвала в нескольких профессиональных чатах врачей обсуждения про роль ИИ в практике врача. Действительно, если просто скопировать текст загадки в ИИ, и задать простейший промт, типа “Я педиатр. Опираясь на AAP uptodate pubmed ответь на эти клинические вопросы” то ИИ выдает вам бескомпромиссный ответ, то есть не варианты в порядке убывания даже, а ОДИН ответ - см скриншоты. Я использовал ИИ встроенный в браузер гугл хром, но подойдет почти любой другой ИИ (Дипсик, Перфлексити, чат GPT и тд). Лично я пока вижу только один аспект вреда от ИИ: неинтересно загадывать клинические загадки. Пока оформляешь кейс в текстовую форму - итак теряется часть клинического процесса, уже упрощаешь задачу, уже делаешь часть работы за отвечающих. А теперь еще и каждый может закинуть этот готовый текст загадки в ИИ, и получить ответ, не напрягая извилины. Но это совсем не то же самое что поставить верный диагноз в реальной практике: самому собрать анамнез, назначить нужные обследования (не слишком много, ничего лишнего; но и не слишком мало), донести его до семьи и коллег (особенно вопреки уже сформированному мнению), составить маршрут получения помощи с учетом реальной обстановки в городе/стране и поддерживать семью в процессе получения помощи, отслеживать побочные явления и всякие новые вводные и коморбидности и тд. Есть конечно и такие тревожные мненияhttps://t.me/medicine_for_sad/2377 https://vk.com/wall10208768_6687 Но я пока полон оптимизма, и вижу от систем поддержки принятия клинических решений на базе ИИ - больше пользы, чем вреда)) Я сейчас часто использую ИИ вместо поиска в Гугле, вношу ключевые клинические вводные, ввожу запрос и даю референсные сайты, на которых опираться при поиске ответов (если речь о вакцинах - то CDC ACIP ECDC WHO или immunize.org, если речь

Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях.https://t.me/DrButriy/8491https://vk.com/wall-141911698_44391) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.§ Как верифицирован диагноз?В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.§ Как вы пришли к диагнозу?1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое к

§ Вы противоречите сильным очным врачам, и московскому консилиуму, отменяете их лечение. Не слишком ли смело для онлайн-консультанта? Не боитесь навредить ребенку?Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть).Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка.§ Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности?Тут:родителямhttps://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvyhttps://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvyhttps://dontforgetthebubbles.com/scurvy/коллегамhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/fullhttps://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/http

UPD2 (дополнение от мамы)Только телемост был из-за того, что хотели вообще изначально отправить на госпитализацию в московский центр (по мнению ревматолога, нам нужна была генно-инженерная терапия в нашем случае. А не метотрексат).

UPD, забыл указать КФК - тоже в норме. Это не дебют мышечной дистрофии, и не IgA васкулит

Клиническая загадка, коллегам На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его). В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное. Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации. Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (нор

Участковый педиатр этой семьи состоит в чате слушателей моих вебинаров, обратилась ко мне с этим запутанным кейсом, и семья пришла на онлайн консультацию. После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114. Внимание, вопросы:1) какой диагноз? 2) когда пробовать отменять метотрексат? 3) когда отменять мальтофер? Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы. Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено.