Кепка Фрейда

Когда медицина плохо помогает. Психоаналитический взгляд на лечениеЭто может быть не совсем очевидно, но эффективность лечения зависит не только от искусства конкретного врача, но и от того, как концепция получения помощи репрезентирована в психике пациента. Доказательность метода, эффективность тех или иных лекарств, легкость или сложность подбора лекарственной терапии – это безусловно важно. Но проблема в том, что есть ещё совсем базовый уровень. Смелость дойти до доктора. Умение выбрать подходящую клинику и найти возможность туда приехать. Навык рассказать про свою боль и вести диалог с врачом. Способность прочитать и понять рекомендации доктора, которые разбегаются перед глазами, даже если набраны крупным шрифтом. Умение удерживать нужную периодичность приема лекарства. Готовность пробовать другое лечение, если это не подошло. Как вам такое, рандомизированные плацебо-контролируемые исследования? Затруднения и проволочки на всех этих предварительных этапах происходят не потому, что человек глупый, невнимательный, ленивый или плохо соображает. В других контекстах он может быть очень быстрым, дотошным и бдительным.Проблема в том, что даже самый нежный доктор, и самое прекрасное лекарство с доказанной эффективностью могут тем не менее восприниматься психикой как плохой объект – усталая мать, затыкающая рот соской, или равнодушный отец, которому бутылка водки интереснее, чем твой сломанный палец. Для человека, в психике которого есть надежный объект, таблетка будет мягким и теплым одеялом, которым укрывают, когда знобит, или знакомыми руками, которые обнимают, когда грустно, или надежной опорой за спиной, которая поддерживает в трудную минуту. Если же человек пережил детский абъюз или неглект, лечение часто ощущается врагом и садистом, который наслаждается твоим страданием, или наоборот, каменным изваянием, глухим к твоей боли, к которому бесполезно взывать, все равно не ответит.Бывают ещё более запутанные истории. Например, то, что помогает, одновременно наносит т

В изоляции по собственному желаниюИз книги Роберта Васки «Опасность перемен. Кляйнианский подход к работе с пациентами, которые воспринимают прогресс как травму»Пол шел на сессию и представлял, как сегодня наконец-то расскажет мне без утайки обо всех своих мыслях и чувствах, обо всем, что случилось за прошедшую неделю. Как он будет откровенно рассуждать со мной о причинах своих поступков и их последствиях. Пол устал все время препираться и защищаться – ему так хотелось, чтобы в этот раз все было иначе, чтобы он ощущал нашу связь, чувствовал, как укрепляется доверие между нами. Это было очень приятное предвкушение.И вдруг Пол четко понял: нет, так делать нельзя, это опасно! Да, сначала все будет хорошо, я буду слушать его и постараюсь понять. Но потом я начну чувствовать к нему ненависть и отвращение, потому что увижу, какой ужас на самом деле у него внутри. Пол подумал, что ему нужно как можно скорее завершить терапию, чтобы избежать столкновения с моим разочарованием. – Вам кажется, что я не смогу пережить вашу неидеальность, – предположил я.– Ну разумеется! – ответил Пол. – Я же не могу ее пережить. Значит, и вы не сможете!Долгие месяцы мы обсуждали, какого именно нападения с моей стороны опасался Пол. Постепенно страх отступал. Но Полу было очень трудно представить себе возможность стабильной связи между хорошим объектом и хорошим self – перспективу отношений, наполненных самыми различными эмоциями, положительными и не очень. Ведь для этого нужно было допустить свое и чужое несовершенство, а это неприятно и опасно. Пол предпочитал отношения, в которых не было ничего кроме идеального self и восхищающегося им объекта. Так он полностью контролировал ситуацию, избегая ощущения уязвимости и неопределенности. Иногда отношения в родительской семье и связанные с ними особенности психического развития приводят к тому, что естественный переход от шизо-паранойяльной позиции к депрессивной приобретает дефективный или патологичный характер. Именно такой опыт был у Пола. «Хо

Если бы наши с Полом отношения стали ближе, я бы непременно увидел все его недостатки – огромную потребность в любви, разнообразие сильных эмоций, истинные чувства по отношению к отсутствующим родителям. Взаимная привязанность ощущалась слишком опасной и непредсказуемой. Перевод Елизаветы Зубовой

Зыбучие пески. Пример интерпретации расщепления Из книги доктора Марка Уинборна «Интерпретация в юнгианском анализе: искусство и техника»На сессиях с Айрис я постоянно ощущал себя запутавшимся. Мне казалось, в целом я хорошо понимаю, что Айрис чувствует, и достаточно точно отражаю ее эмоции. Однако стоило мне озвучить мои наблюдения, как Айрис вдруг кардинально меняла позицию и начинала говорить, что чувствует ровно противоположное. Поначалу этот сдвиг заставал меня врасплох. Постепенно я понял, что таким образом проявляется внутреннее расщепление Айрис – психическая защита, которая помогает ей выдерживать напряжение от противоположных друг другу аффектов, разрывающих ее изнутри. Я подумал, что это ощущение похоже на зыбучие пески и в итоге смог использовать этот образ для интерпретации: «Ваше восприятие ситуации постоянно меняется, и это сбивает вас с толку. Только вы почувствуете что-то более-менее определенное, как ваше самоощущение начинает колебаться, будто вы застряли в зыбучих песках, где твердая земля все время уходит из-под ног».Еще об интерпретациях:Пример последовательной интерпретации на тему прокрастинацииКак поэтапно сконструировать эффективную интерпретацию

Недавно услышала песню «Ремесло» группы Zero People. Хорошая иллюстрация того, как ощущается изнутри оральная травма. Вот мое ремесло: Что умерло, то врачевать,Поливать то, что выжжено.Нам с тобой повезло.Мы знаем, что значит терять.Это значит, мы выживем.Человек с оральной травмой застревает в хроническом горе: как в бесконечном дурном сне он лечит умершее и поливает выжженное. Но умершее бесполезно врачевать: его нужно похоронить. А выжженная земля не сможет впитать воду: ее нужно засыпать новой землей или посадить на ней новые растения. Делая бесполезный и бесплодный труд, человек с оральной травмой длит и длит страдание, замыкаясь внутри горя, превращая жизнь в выживание. В романе «Ведьмин век» Марины и Сергея Дяченко потерявший подругу молодой парень снова и снова приходит на кладбище, отчаянно умоляя её вернуться. В итоге к нему является навка – нежить, принявшая облик погибшей девушки. Довольно быстро становится ясно, что единственная цель навки – увести живого с собой в мир мертвых, то есть попросту убить, сбросив фен в ванну, столкнув под поезд или с крыши. Расставание с навкой, несмотря на нешуточный риск смерти, дается герою тяжело, – он так до конца и не может понять, что она такое: просто злой дух, присвоивший образ его подруги, или все-таки сама девушка. Так человек с оральной травмой не может отличить живое от мертвого, реальность от морока, перестать инвестировать душевные силы в то, что умерло и что выжжено. И чтобы разомкнуть этот порочный круг, иногда требуется, как в «Ведьмином веке», ни много ни мало конец света – разрушение и радикальная перестройка несущей конструкции. Об оральной травме и оральном характере подробно писала здесь.

Пример работы с депрессивным характером из книги Роберта Васки «Опасность перемен: кляйнианский подход к работе с пациентами, которые ощущают прогресс как травму» «НЕНАВИЖУ СОЗДАВАТЬ НЕУДОБСТВА» Интеллигентный, вежливый, с иголочки одетый мужчина под пятьдесят, Оливер обратился ко мне, потому что уже несколько лет не мог найти девушку для длительных отношений. «Когда они узнают меня поближе, предлагают остаться друзьями», – жаловался он. На протяжении всех четырех лет анализа Оливер частенько пускался в пространные тирады о том, что наша работа не приносит пользы. «Зачем я сюда прихожу? – говорил он. – Я не вижу никаких изменений. Почему вы все ещё не вылечили меня?»Оливер обвинял себя, что мало старается; обвинял меня, что я не могу его быстро вылечить; снова обвинял себя, что дает мне слишком мало материала для эффективной работы. Он был вторым ребенком в семье, его сестра родилась на два года раньше. Отец работал коммивояжером и много ездил по стране. Мать впахивала на заводе посменно. Дети все время оставались предоставлены сами себе. В холодильнике всегда была еда, в дом периодически забегала соседка. Оливер делал уроки и занимался уборкой, пока сестра играла во дворе с подружками или смотрела телевизор. Он очень старался идеально выполнять все мамины поручения и быть хорошим сыном, не доставляя родителям забот. Когда я предположил, что ему было грустно и одиноко, и он злился, когда мамы с папой не было рядом, Оливер быстро ответил, что полностью понимает своих родителей и не осуждает их. «Выживали, как могли», – отрезал он. Отчуждение и отрицание своих чувств, особенно агрессивных, значительно усложняло терапию Оливера. Где-то год спустя, говоря о матери, Оливер вдруг почувствовал сильный гнев и замер буквально на середине слова. «У меня руки трясутся и сердце колотится, – пробормотал он. – Я забыл, о чем мы говорили». Доступными для прямого исследования оставались только сложности Оливера с отношениях с женщинами и наше с ним взаимодействие. Предсказуемо,

Оливер ответил, что теперь он чувствует стыд за свою злость на меня, а ещё вину и неловкость. Затем он сказал: – Вы знаете, я вдруг подумал о маме. Я всегда хотел быть для неё идеальным сыном. Я очень боялся, что иначе она просто не будет меня любить. – Вы предпочитали считать вашу мамой идеальной, чтобы не чувствовать гнев на неё за то, что она на самом деле далеко не идеальна и оставляла вас в одиночестве, когда вы в ней так сильно нуждались. – Вы правы, – ответил Оливер. – Но я легко могу ее простить. Даже если она не была идеальной, я понимаю, почему это так, и могу ее простить. – Как же быстро вы готовы прощать! В этом одновременно так много отчаяния и так много всемогущества. – Да уж, что касается быстрого прощения, тут я явно эксперт международного уровня, – улыбнулся Оливер. – Думаю, вы правы. Если я сделаю что-то не так, между нами будет напряжение. Это неправильно. Прогресс Оливера сильно сдерживался тем, что он боялся разозлить или расстроить меня, родителей и женщин своим гневом, разочарованием или страданием. Он охотно упражнялся в сарказме, пытаясь меня контролировать и требуя быстрого излечения. Однако сарказм быстро превращался в вину, интеллектуализацию и подавление. Оливер все время пытался сохранять спокойные, мирные отношения со всеми вокруг, стараясь быть милым или апеллируя к логике. Он одновременно боялся потерять любовь и верил, что ценой этих усилий можно ее спасти. На протяжении многих лет анализа мы снова и снова возвращались к этой центральной теме – страху Оливера необратимо испортить отношения со значимым объектом. Чем ближе мы приближались к ощущению нуждаемости, жадности, нехватки любви, тем сильнее была его тревога. Мы долго работали с защитами, которые использовались для того, чтобы заглушить эту тревогу. Постепенно мы смогли продвинуться от алекситимии и бесконечного воспроизведения одного и того же паттерна к настоящей аналитической работе.Перевод Елизаветы Зубовой

Есть такая характерная отношенческая травма, когда родитель ждет от ребёнка очень точного понимания и отражения того, что чувствует и чего хочет сам родитель. Ребёнок должен угадать, что не так, почти без слов, по легкому движению брови или левой пятки. Не угадал с первой ноты – родитель уходит или смертельно обижается. В результате нормой для такого ребёнка становятся отношения, в которых никто никому ничего не говорит, но ожидания очень большие и любой просчёт наказывается. Чувствуешь себя при этом не просто как слон в посудной лавке (неловко повернулся – и чашка тонкого фарфора уже не полу), а как слон в посудной лавке, в которой выставлена невидимая посуда. Шансов не быть отвергнутым примерно минус 100. В терапии с таким пациентом аналитик будет неизбежно попеременно оказываться в одной из этих ролей – либо слоном в посудной лавке, все время обижающим хорошего человека, либо в роли требовательного родителя, хронически недовольного любым материалом, который приносит пациент. К счастью, в анализе все эти отношенческие развороты доступны прямому обсуждению. Невозможно не воспроизвести травму, особенно раннюю и пронизывающую все сферы жизни человека. Но если не бояться об ней говорить, то морок постепенно отступает.

Читала недавно дискуссию про сеттинг в терапии. Как обычно, многие сетовали, мол, здорово было бы приходить на терапию, когда удобно, встречаться с терапевтом столько раз, сколько хочется; уходить, возвращаться, начинать и прерывать работу в любом комфортном для себя темпе. Хорошо моряку – в каждом порту его девушка ждёт. В гибком сеттинге работают многие психологи, и найти такого специалиста – не проблема. Коварство ситуации в том, что удобства гибкого сеттинга кажутся очевидными, а вот недостатки – не вполне. Хотя они тоже весьма существенны. Например, терапевты не используют стабильный сеттинг, потому что из-за особенностей своей жизненной ситуации сами не могут гарантировать стабильность и хотят иметь возможность свободно отменять и переносить встречи. Возможно, вы совпадете с таким специалистом жизненными ценностями и будет комфортно. Но велика вероятность, что в такой терапии не получится продвинуться дальше очередной командировки вашего терапевта. Пока ездил туда-сюда, все переживания растерялись. На претензии вам справедливо скажут, что такова была изначальная договоренность. Еще могут не настаивать на сеттинге сильно перегруженные терапевты: 10 приемов в день, один отменился и слава богу, посплю лишний часик. Знаю варианты, когда специалист специально берет в работу нездорово большое количество человек именно с расчетом на постоянные отмены и переносы. Возможно ли в таких условиях глубоко погрузиться в историю каждого пациента? Не уверена. Бывают и терапевты, органически не способные соблюдать договоренности. Помню случай, когда специалист периодически просто так, без предупреждения не приходил на встречи с пациентом, зато проводил в качестве компенсации всякий раз бесплатную сессию. И впору бы обрадоваться – какая прекрасная наполовину бесплатная терапия. Но пациенту было, мягко говоря, не до радости. В общем, у всего своя цена. Приходится выбирать, что важнее: стабильность и надежный контейнер или свобода приходить или не приходить.Я иногда говорю на супе

Из книги Роберта Васки «Опасность перемен. Кляйнианский подход в работе с пациентами, которые ощущают прогресс как травму» (Robert Waska. The Danger of Change. The Kleinian Approach with Patients Who Experience Progress as Trauma, 2006)На втором году анализа на одной из сессий Серж рассказал мне о своей новой девушке. Вообще Серж долго и упорно отказывался от идеи эксклюзивных отношений. Ему казалось, что весь мир (и я в том числе) только и ждёт, чтобы обманом заманить его в унылый семейный быт. – Я просто хочу всю жизнь заниматься сексом с разными женщинами, – говорил Серж. – Как только я выберу одну, мне придется отказаться от всех остальных. А вдруг они гораздо лучше. Брак – это как годами сидеть на хлебе и воде. И потом, через тридцать лет страданий, жена бросит меня, и я останусь ни с чем. В результате нашей работы пугающие фантазии постепенно отступили, и Серж решился на постоянные отношения. В самом начале сессии Серж сказал: – Вы уезжали на прошлой неделе. Не знаю, можно ли такое спрашивать. Может быть, это нарушает правила. Мне интересно, как прошла ваша поездка: вы были в отпуске или в командировке? Но если это не по правилам, то можете не отвечать, я не обижусь. Честно, я совсем не хочу нарушать правила. Просто я не знаю, можно об этом спрашивать или нет. Я видел, что Сержу тревожно задавать такой личный вопрос. Не дожидаясь моего ответа, он сразу же начал говорить о своей девушке. Девушка очень нравилась Сержу. Он с удовольствием проводил с ней время. Но иногда он чувствовал, что у неё пахнет изо рта. Серж не мог сказать об этом прямо, потому что боялся ее обидеть. – Я не хочу показаться хамом и испортить наши отношения. Но не знаю, как сказать, чтобы она не расстроилась. Я ответил такой интерпретацией: – Вы спросили про мой отпуск и очень переживали, что нарушили правила. Похожая ситуация с вашей девушкой и запахом. Мне кажется, вам сложно поверить, что значимый для вас человек отнесется к вашим словам по-доброму. Когда я услышал ваш вопрос, я подумал,