SAVE (Маммология, Юмор, Кейсы)

🟧🟧🟧🟧🟧 🟧 Руки-биопсюки(OZON, свяжитесь со мной)Ну вот мы и вернулись к теме биопсий мелких образований. Опухоль 3мм, не самая комфортная биопсия, но тем не менее вполне выполнимая. В этот раз обойдемся без длительных предисловий и перейдем сразу к нюансам. Анестезия🧊 Здесь нужно отметить, пожалуй самый важный момент, объем. Обычно, я делаю новокаин или лидокаин в объеме от 5мл до 10 мл, в зависимости от характера опухоли и локализации. Если у вас есть опыт биопсий, то вы сразу поймете с чем мы можем столкнуться, если сделать этот "стандартный" объем анестетика. Для других поясню, сепарация тканей. Когда мы вводим анестетик, мы раздвигаем ткани, сепарируем(отслаиваем) их друг от друга. Это неплохо работает при выполнении VAB, но в данной ситуации мы очень рискуем потерять визуализацию и без того невнятного процесса. Если переборщить, то отек и структурные изменения после анестезии просто "сотрут" для нас визуальные особенности мелких или сложных изменений. Поэтому, здесь я ввел буквально 2мл, чисто под каждую опухоль. Хотя, будем честными, при таких размерах, маловероятно, что они дали бы значительные болевые ощущения без анестезии. Вероятно, могло хватить небольшой инфильтрации по трассе иглы. Но я руководствовался тем, что мне придется там аккуратно и выверенно подлезать, а для спокойной работы мне нужна спокойная пациентка.🔥🔥Биопсия👈 Тут особо отмечать нечего, просто навык, который необходимо развивать. "Делайте чаще и получаться будет лучше и проще". На мастер-классе по биопсиям я как раз акцентировал внимание на том, что очень важно всегда видеть иглу полностью во время среза. С такими мелкими образованиями это капец как важно, т.к даже минимальное смещение и не четкое позиционирование может запороть все ваши успешные предыдущие этапы, что мы разбирали ранее. Обратите внимание, что когда я уже в образованиях, я дополнительно двигаю(поднимаю) иглу для того, что бы убедиться, что оба образования "насажены" и двигаются вместе с иглой. Если у вас промель

🟧🟧🟧🟧🟧 🟧 На берегу той самой рекиИтак, 2026 год. Мы вновь делаем с пациенткой МРТ молочных желез. И что же мы видим...? Ну погнали!В зоне сохраненной(зачем то) правой молочной железы мы отмечаем появление нескольких фокусов накопления контрастного препарата. Именно фокусов, т.к. размеры их достигают лишь 4мм в диаметре. В МРТ диагностике принято называть фокусами участки накопления контраста размером до 5мм, т.к. нельзя при таких размерах достоверно сказать, что это солидное образование. А если можно? Дамы и господа, позвольте представить наикрутейшую штуку, за которую мы безмерно благодарны профессору У.Фишеру- 🟧ВЫСОКОЕ ПРОСТРАНСТВЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ В МРТ🟧. Об этом исследовании стоит сделать отдельный пост, так что если будет интересно, то напишите об этом в комментариях🚩Но сейчас коротко, это режим(особая настройка), которая позволяет перевести визуализацию структур по МРТ из пиксельного мира в весьма качественную картинку. Именно за счет этого мы можем видеть СТРУКТУРЫ🟧 даже небольших размеров, а не только контраст🟧 Так вот, мы видим новые очаги, которых не было в 2024г и теперь самое время включать FUSION Edition и топать, искать это на УЗИ. И оооо даааа, мы видим, мы видим 4 из 5 образований! По УЗИ максимальные размеры замеряются до 3х2мм. Посмотрите каждое изображение, насладитесь этим! Обратите внимание, что по МРТ даже при таких размерах мы видим мелкие спикулы. Вообразите, вы видите структуру(форму и особенности) образования меньше 5 мм! А по УЗИ, тут ведь так же отдельная песня. Взгляните на УЗИ-петли. Если мы смотрим просто УЗИ, можем ли найти эти образования по 2мм и 3мм? А если случайно и можем, то можем ли мы подозревать в них рак? Спойлер: нет, конечно. Без четкого понимания локализации и понимания анамнеза пациентки тут по УЗИ делать нечего. Это так и работает! Если бы я нашел эти структуры на УЗИ, а по МРТ ничего бы не копило контраст, ЕССССЕСТВЕНА я бы не полез туда. Но, имеем то, что имеем. Позиционирование есть, отрицательная динамика

🟧🟧🟧🟧🟧 🟧 Затишье...2024 год. Проходим плановое МРТ молочных желез. И ничего. Ничего особенного, ничего специфического, ничего плохого, иными словами. Вы можете спросить "а почему бы не делать МРТ каждый год, тем более раз такая неоднозначная ситуация?" И вы будете отчасти правы; профессор Уве Фишер, к примеру, так и рекомендует: МРТ каждый год после операции на протяжении 5 лет. Однако, мы так же с вами можем упираться в клин.реки., как наши, так и от EUSOBI или NCCN. И такая схема наблюдения широко не применяется. Напомню, что изначально это все же был неинвазивный рак у пациентки без BRCA мутаций. С учетом этих факторов я счел достаточной данную частоту МРТ(1 раз в 2 года). По сути, это один из примеров, когда нам приходится адаптироваться и выстраивать тот самый индивидуальный подход. Я бы с удовольствием делал МРТ гораздо чаще в своей практике, метод давно зарекомендовал себя своей наилучшей чувствительностью, однако я так же понимаю стоимость данного исследования. И порой, без явных на то показаний, если перегнуть в этом, то мы можем просто упереться в то, что пациентка подумает или прям скажет "да капец, это очень часто и очень дорого, я не буду этого делать". А ведь это одна из сторон комплаентности: чувствовать пациента и оценивать его. Оценивать, разумеется в хорошем смысле, что бы понимать, как человек может отреагировать и что для него будет оптимально. Это может прозвучать странно, но вот вам пример из жизни. Обсуждал с коллегой схожий момент. Представьте, что к нам пришла женщина 50+, живет где то в области. Обратилась в частную клинику. Мы собираем анамнез, узнаём, что у сестры был РМЖ в 40+, делаем ММГ, там плотность C/D. Что правильно в этой ситуации? Анализ на BRCA-мутации, и не ПЦР(за 5-7т.р.), а NGS методом(как настоятельно рекомендуют сами генетики, за 25-30т.р.), да плюс МРТ(15-30т.р.) раз в 2 года или каждый год, в зависимости от мутаций. Посчитали? И мы такие умные, современные и прошаренные говорим ей об этом, она улыбается и больше к

🟧🟧🟧🟧🟧 🟧 С небес на землюПациентка вспоминает, что изначально по ММГ ей говорили про микрокальцинаты, но снимки ей не отдали тогда. С учетом поражения по МРТ, "вроде кальцинатов" по первичной ММГ и "малого" объема хирургического лечения напрашивается контрольная ММГ, для исключения оставленных микрокальцинатов. Делаем и...пока больше не делаем. По ММГ все чисто. Если кальцинаты и были изначально, то именно они точно были удалены. Но на этом останавливаться рано! Смотрю я её на УЗИ нахожу вот такую штуку(прикрепил к посту). Думаю "ну вот ты и попался!", конечно, не самые специфические признаки, но данный участок бросается в глаза и выделяется на фоне нормальной ткани. Для оставленного DCIS вполне потянет. На приподнятых чувствах я такой "надо делать биопсию, т.к. есть участок, все дела, мы с вами обсуждали, вроде не явный, но с учетом анамнеза смущает" и пациентка такая "да, я готова, все дела, переживаю, вам виднее #тыжеврач, делай красиво!".Делаю биопсию и получаю гранулему. Радость за пациентку👼 и грусть за себя😈. Ну ладно, говорю, тут все ок, продолжаем наблюдаться. Вот теперь можно и притормозить. Как гласит китайская мудрость "Сядь не берегу реки и жди, когда труп твоего врага проплывет мимо тебя"😐На такое мы не надеемся, конечно, рекомендуем регулярно МРТ(1 раз в 2 года). Ведь сейчас все, что нам остаётся, только ждать...

🟧🟧🟧🟧🟧🟧 🟧🟧🟧🟧🟧🟧🟧Доброго дня и хорошего настроения, мои уважаемые коллеги! Сейчас будет "длиннопостокейсорассуждение"(лайк, если прочитали с первого раза)Бытует мнение, что биопсию мелких образований 3мм, 5мм, даже 8мм делать не нужно. Если вы прочитали это и такие "чего бл..?!" Значит вы подписаны на правильные каналы по маммологии❤️Но я это не придумал, я не редко сталкиваюсь с рассказами пациенток(и уверен, что они не сочиняют) о том, что некоторые врачи рекомендуют не делать биопсию участков и образований до 1 см, т.к в них почти невозможно попасть, и лучше подрастить чуть-чуть. Странно? Дико? Кринжово? 🟧Пояснительная бригада здесь.Такое "поверие" связано с негативным опытом данных специалистов, когда биопсия была выполнена неправильно или криво. Один не попал, у второго гистология не подтвердила ЗНО и вот закрепляется в сознании паттерн, что с мелочью лучше не возиться. Но прикол то в том, что мы просто упираемся в "оператор зависимость". Ведь если у нас есть прямое подозрение на ЗНО даже при размере 5-8мм, неужели мы будем это наблюдать? Of course not! Биопсия под УЗ-наведением несомненно самая простая(для пациентки), удобная и адаптивная манипуляция. Если в вашей голове имеется прошивка fusion 2.0, то ваши руки-биопсюки развязаны для большинства непростых случаев диагностики. Сложная шутка, согласен, объясню) Fusion(слияние)-это ваш навык проводить ММГ/МРТ корреляцию с УЗ, еще проще говоря, находить патологические изменения(микрокальцинаты, зоны контрастирования, мелкие образования) по УЗИ после просмотра снимков МРТ или ММГ. Сложно ли это? Порой проще простого, а порой почти невозможно. Но это возможно, требуется лишь понимание данной механики и личный опыт. Разумеется не все зоны контраста или кальцинаты мы сможем найти ультразвуком, чаще, за счет того, что эти участки не имеют специфической УЗ-семиотики и на УЗ выглядят просто как здоровая ткань. Вот в этой ситуации, да. Даже зону специфического контрастирования по типу "non-mass"(на МРТ) разм

🟧🟧🟧🟧🟧 🟧 Странные решенияПациентка 40 лет. Семейный анамнез не отягощен. в 2022г(37 лет на момент начала лечения) выявлен неинвазивный рак правой молочной железы. Выполнена биопсия, после подтверждения выполнено МРТ. Для чего? Разумеется для оценки распространенности процесса и оценки состояния контралатеральной железы. Открываем МРТ и видим, что тут очень широкое протоковое распространение, 40х27мм, очень важно в этих ситуациях смотреть не только на размер поражения, но и на соотношение с размером железы. Нормальную органосохранную операцию можно сделать и при 5 см-вой зоне поражения, если объем железы позволяет. Но здесь, по моему субъективному мнению, это весьма странно. Пациентке выполняется широкая секторальная резекция с БСЛУ(биопсия сторожевых л/у), гистологически стадируется как pTisN0(sn)M0(0). После чего, раз сделана резекция, выполняется лучевая терапия. Гистологически края резекции чистые, лучи проведены, история окончена! Окончена ведь?Ко мне пациентка обратилась в начале 2023г. Ознакомившись с предыдущими исследованиями и проведенным лечением, я ловлю себя на мысли "КАКОГО Х..., ДА КАК МОЖНО БЛ...ЧТО ЭТО ВООБЩЕ ЗА П...!?" и говорю пациентке, что в данной ситуации наблюдение будет с пристрастием, т.к. есть вероятность продолженного роста. Смотрю её сразу на УЗИ и...