Записки юного врача

Видео, которое сегодня хочется пересматривать снова и снова. В юношеские 16 лет на меня неизгладимое впечатление произвел монолог князя Мышкина (из произведения Ф.М.Достоевского). Конечно, если Вы не читали этот шедевр, я настоятельно советую это исправить.Если в двух словах, то писатель вложил в этот монолог свои личные воспоминания о мыслях, переживаниях, когда стоял на эшафоте, ожидая через 5 минут смертную казнь. Тогда же приговор смягчили, но те чувства, что он испытывал, думая, как вот-вот умрет, оставили свой след в романе "Идиот". Подобное впечатление ловлю я и сегодня. Только не из страниц книг, а от того, что в эти выходные в рамках конференции ASCO (American Society of Clinical Oncology) представили результаты исследования экспериментального таргетного препарата для лечения рака поджелудочной железы. Дараксонрасиб показал общую выживаемость > 13 мес. Последние десятилетия изучения рака поджелудочной железы эта медиана стабильно плелась в районе 6 месяцев. То, где казалось, "остается 5 минут", появилась возможность пациенту дать целый год. И это стоит каждого аплодисмента. Остается лишь ждать завершения исследований и одобрения к массовому применению. Но факт остается фактом: за препаратом уже закрепился статус Breakthrough Therapy ("прорывная терапия").

Из личного опыта работы с ТЭЛА несколько напоминаний (себе в первую очередь) и не прошенных советов молодым докторам: 〰Не верьте лишь "большим" факторам риска. Даже один "малый" фактор всегда может послужить причиной. 〰Не верьте воспоминаниям о красивых академических ЭКГ-пленках с паттерном S1Q3T3. В жизни это редкие случаи, куда чаще выручают признаки отрицательного Т в V1-4, высокий P в II, III, aVF и прочие не очень специфичные, но настораживающие элементы. А еще чаще, конечно, на пленке вообще ничего не бывает. Примечание: лукавить не буду. Если у пациента уже ранее были блокады/ГЛЖ/другие хронические изменения, то это прям патовая ситуация была всегда для меня - как за всеми ними разглядеть перегрузы отделов сердца. И тут уж точно остается верить лишь "чуйке". 〰Не уповайте на Эхо-КГ, как минимум - за оператор-зависимость исследования, как максимум - не всегда при ТЭЛА будет выраженная легочная гипертензия. У той моей пациентки показатель был что-то в районе 39-40 мм рт.ст. (при норме СДЛА < 36) - то есть по верхней границе нормы, что совсем потом не стыковалось в моей голове с объемом поражения по КТ. 〰Д-димеру и УЗДГ вен нижних конечностей уж точно не верьте. Первый повышается по миллиону различных причин (от простуды до беременности), а в ногах совершенно нормально, если при ТЭЛА будут отсутствовать тромбы (они же все уже "улетели" наверх). 〰КТ-ангиографии тоже не всегда верьте. Хоть на это исследование и вся надежда, но мало того, что оно очень много где недоступно в больницах, так вдобавок не раз бывало, что один врач по картинке не видит закупорки, а другой разглядит. А могли бы и не оспаривать мнение, просто поверить первому, кто описывал. 〰Не верьте хроническим причинам одышки - ХСН, затянувшаяся пневмония, онкология с поражением (первичным или метастатическим - не важно) легких или плевры. Примечание: была у меня пациентка с одышкой на фоне поражения плевры, рецидивирующим гидротораксом. Состояние "тяжело дышать, когда хожу" - было привычным для нее. Но

И вот я, спустя несколько месяцев с того дня, в первые недели самостоятельной работы терапевтом, сделаю свою первую значимую ошибку. Это будет ночью в четверг, когда из кальянной мне привезут по "скорой" совсем молодую девушку ≈20 лет. Покажут пленку, на которой совсем ничего особенного (кроме как тахикардии 100-110 в минуту). Доложат, что вызвали скорую из-за предобморочного состояния, сопровождаемого чувством паники и страха. Что по предгоспитальному осмотру "скорой" ничего особенного не нашли, а потому привезли на приемный покой больницы. Зайду в смотровую, увижу плачущую пациентку, буду успокаивать и долго собирать анамнез, пока жду результатов анализа крови. Выслушаю рассказ о том, как перед выходом из дома, она долго принимала очень горячую ванну, в ней уже "почувствовала себя как-то не очень", потом спешно собралась и побежала в лаундж-бар, где в процессе курения ей стало хуже. Она будет убеждать, что уже чувствует себя нормально, что просто перепугалась, когда друзья вызвали 03, и что она уже просто хочет домой, что курить она обязательно бросит. Я задам ей стандартные вопросы: 🟡Аллергии на лекарства? Нет. 🟡Операции в жизни были? Нет. 🟡У близких родственников есть какие-либо заболевания? Нет. 🟡Постоянно принимаемые лекарства, БАДы? Только "джесс" (комбинированный оральный контрацептив - КОК). И где-то в голове на долю секунды из чертогов памяти всплывут слайды с той самой презентации с занятия реаниматологов на младших курсах. Но только на долю секунды, к сожалению. Ведь голос "чуйки" будет перебит голосом разума - ну какая ТЭЛА у такой юной девушки с сомнительным набором факторов риска. Девушку после осмотра я отпущу домой. На выходных она попадет на приемный покой снова, но уже с диагнозом по "скорой" - нарушение ритма сердца. С ЭКГ-картиной тахикардии уже под 160 в минуту ее положат в терапию. Примечание: прежде, чем восклицать, почему в девушка так долго ждала обследований, вспомним, что это районная больница в городе, не имеющем банально автомобильн

Этот текст пытался родиться более года, но все не подбирались хорошие слова. Тема - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). На днях подумала: раз этот диагноз с какой-то неприятной регулярностью врывается с ноги в жизнь моих пациентов, то почему я должна стоять и мяться перед ним. Возьму и расскажу, как есть. Впервые эти четыре буквы я услышала на курсе 2-3, когда решила начать знакомство с клиническими предметами через посещение студенческих научных кружков и побывала на занятии реаниматологов, посвященному ТЭЛА. Помню, какой послушала крутой доклад студента-старшекурсника, в котором он приводил статистику из американских исследований (где заявлялось, что почти 30% смертей в "скорых" без известной причины, при вскрытии оказывались тромбоэмболиями легочных артерий), объяснял шкалы предтестовой вероятности по Wells и Geneva, показывал пленки ЭКГ и снимки КТ-ангиографии, - в общем, полностью погрузил в тему, оставив впечатляющие воспоминания в моей голове. С университетом, к слову, я прощалась на похожей ноте - последний учебный день 6 курса был посвящен ТЭЛА на кафедре госпитальной терапии, в рамках цикла по кардиологии. Тогда же на перерыве занятия мы с одногруппниками, одновременно радостные и грустные, сделали пару снимков на пленочный фотоаппарат, - запомнить себя за неделю до того, как официально станем врачами.

Если быстро и максимально коротко ввести в курс своей жизни сейчас, то все у меня замечательно. Как говорится, - жива, здорова. А если по пунктам, то: 〰учусь все также на 1-ом курсе в ординатуре по онкологии, в любимом дневном стационаре лекарственной терапии КНПЦ им. Н.П. Напалкова. Сейчас в самом разгаре весенний семестр, который по планам завершить в июне летней сессией. Учебой все также супер довольна. Сложно бывает чаще, чем хотелось бы, но уже точно реже, чем в начале пути. Примечание: хорошо, что когда-то давно я для себя поняла, что если мне что-то будет даваться легко, то вскоре станет скучным. Так что в онкологии лично мне интересно постоянно все. 〰завела уже немало "своих" онкологических пациентов, которых веду, по сути, самостоятельно (но под наблюдением куратора, конечно). Тем не менее снова чувствовать себя не студентом, а "чьим-то врачом" - это уже что-то особенно важное. 〰наконец-то занялась созданием своей памятки пациентам на химиотерапевтическом лечении. Но об этом будет отдельный разговор. 〰в марте самым наилучшим образом отметила свои 26 лет, ведь друзьям исполнила две давние мечты - поход в Мариинский театр на "Лебединое озеро" и обучение дрифту у профессионального инструктора на спортивной машине. Очень странная комбинация желаний, но как есть. На видосике, что оставлю, я за рулем, к слову. 😎Такие дела. ☀

С момента моего последнего появления здесь прошло больше двух (ого-го) месяцев. Столько накопилось новостей и рассказов, которые обещаю писать почаще, а начну прямо сейчас. Но сейчас хочу сказать самое главное: Всем привет! Я соскучилась. ☺

Давно обещанный и, надеюсь, долгожданный выпуск "магазин на диване". Книжные рекомендасьöны по маммологии (и не только оперативной). Лот 1⃣ - Атлас операций при ЗНО молочной железы - Э.К. Сарибекян. В личную коллекцию покупать не было смысла, а вот взять почитать с отделения - да. Излагает базовую базу для желающих изучить оперативную часть. Неплохие цветные фотографии сопровождают описания основных видов операций в онко-маммологии. Движения хирурга, конечно, у каждого специалиста чуть отличаются (в этом убедилась, ассистируя разным врачам), но так вышло, что с моим куратором каждая секунда каждого этапа операции полностью повторяла содержание атласа. Лот 2⃣ - Лучевая диагностика заболеваний молочных желез (из серии Dx-Direct). Вся серия книг - мое отдельное guilty pleasure. Убеждена, что будь я чуть больше интровертом, то засела бы в рентгенологии. Так как книга была мне подарена друзьями еще несколько лет назад, то с ней этап проблем чтения снимков маммографии в ординатуре был очень быстро пройден, как мне кажется. А навык этот я бы отнесла к базовым - и не важно, кто каким онкологом хочет стать. В общем, оценка 9,5/10 всей серии книг (-0,5 балла за редкие ошибки, в данном экземпляре их не встречала, а вот в выпуске про заболевания костей точно 1-2 неточности проскальзывали в тексте). Лот 3⃣ (самый сладенький) - Атлас реконструктивной хирургии молочной железы - Ли Л.К. Пу, Нолан С. Карп. Несколько лет назад я поставила на лист ожидания день, когда закончат перевод этого ого-го какого крутого атласа пластической онко-маммологии. А как только он вышел, то горько укусил своей ценой. Примечание: В ссылке закрепила то, где покупала я, - дешевле не найти (в Москве в оффлайн-магазине видела его за 12 тысяч рублей). Шедевральный шедевр, из всей медицинской литературы в принципе не видела ничего подобного. В атласе отображены все виды существующих пластических вариантов лечения, описание каждого этапа операции сопровождается множеством схем и фотографий, вдобавок в каждой

Целую четверть своего будущего онкологического диплома я посвятила хирургии. И осознала это лишь сегодня. Причин тому три: 🟡Рабочее утро началось с разговора с бывшим куратором (хотя бывших наставников не бывает). Первым человеком, кого я нашла в медицине педантичнее самой себя, что дало толчок уважать его. А взамен получать бесчисленное количество уроков, звонки в выходной день "еду в больницу, там пациентке нашей нехорошо стало, ты со мной?", шовный материал для тренировок дома. От куратора в ординатуре в принципе зависит многое, в чем я и убедилась на личном опыте. Не сомневаюсь: как мой учитель поправлял меня в первые недели работы, когда я говорила "резать", а не "оперировать", так и я в подобных мелочах буду заставлять окружающих уважать мое дело. 🟡 Сегодня весь день встречала в больнице пациенток, которых мы оперировали. Странное чувство - смотреть на лицо женщины, а лучше помнить ее по снимкам маммографии или предоперационным походам вместе на УЗИ-разметку. Не помнить ее имя, но точно помнить, что ей говорила, когда помогала укладываться на операционный стол. Или пока она была под наркозом, вспоминать, как зашивала ее, бережно стараясь сделать красивый и тонкий шовчик. А после каждый день наблюдала на перевязках, как быстро и аккуратно все рубцевалось. 🟡А ближе к концу дня узнала, что на просторах интернета одна из пациенток, благодаря моего куратора, упомянула и меня. И это, конечно, невероятно удивило. Просто если вдуматься: вот буду я взрослым, опытным и, надеюсь, хорошим доктором-химиотерапевтом. И будут все меня оценивать, как терапевта. И помнить таковым врачом. А нетушки! Кто-то да запомнил меня, как ассистента хирурга. Отметочка-то есть.)) Ну не вау ли?

С момента моего последнего появления здесь я успела съездить домой к семье, отдохнуть и надышаться северным воздухом. Бонусом: получила от Дедушки Мороза настоящий шлем железного человека (жаль, в нем нельзя вести прием пациентов). В январе вернулась в Питер, ставший уже вторым домом, чтобы успешно закрыть сессию, тем самым завершив первый семестр обучения в ординатуре. После экзамена я заротировалась на длительное (минимум семестр, максимум - покажет будущее) обучение в дневной стационар по химиотерапии, где и пропадаю все последнее время. В основном - бессонное, честно говоря. Но до безумия интересное, хоть и сложное. Но обо всем этом позже, ведь сейчас мне скорее надо оставить слова о целом полугодии, проведенном в хирургии.С момента моего последнего появления здесь я успела съездить домой к семье, отдохнуть и надышаться северным воздухом. Бонусом: получила от Дедушки Мороза настоящий шлем железного человека (жаль, в нем нельзя вести прием пациентов). В январе вернулась в Питер, ставший уже вторым домом, чтобы успешно закрыть сессию, тем самым завершив первый семестр обучения в ординатуре. После экзамена я заротировалась на длительное (минимум семестр, максимум - покажет будущее) обучение в дневной стационар по химиотерапии, где и пропадаю все последнее время. В основном - бессонное, честно говоря. Но до безумия интересное, хоть и сложное. Но обо всем этом позже, ведь сейчас мне скорее надо оставить слова о целом полугодии, проведенном в хирургии.

Если у вас много свободного времени, то идите учиться на химиотерапевта, тогда времени у вас вообще ни на что не будет. (с) пускай будет моей цитатой.Пришла пора нарушать неловко долгое очередное молчание и рассказывать новости.