Терапевт | Владимир Закиян

С днём медработника, друзья!Всем причастным желаю лёгких смен, больших зарплат и поменьше бумажной работы!А всем непричастным - здоровья, чтобы вам реже требовалась наша помощь!

В 15 лет такая аватарка на компьютере мне казалось верхом фотографического искусства...

Вот, кто на самом деле пишет все посты в каналеЕщё и беспорядок на столе устроил...

Немедикаментозные методы в лечении ГЭРБПри ГЭРБ, как и, справедливости ради, при большинстве других хронических заболеваний, пациенты часто игнорируют модификацию образа жизни - и зря, потому что образ жизни вносит весомый вклад как в развитие, так и в поддержание заболеваний.Далее рассмотрим имеющиеся в руководствах рекомендации по немедикаментозным методам лечения ГЭРБ, но прежде отмечу, что не все из них имеют сильную доказательную базу; у большинства она либо умеренная, либо низкая.1️⃣ Снижение массы тела. Обеспечивает уменьшение выраженности симптомов ГЭРБ и снижает воздействие желудочного сока на пищевод.2️⃣Позиционная терапия: подъём головного конца кровати на 15-20 см, сон на левом боку, избегание горизонтального положения и наклонов вперед сразу после еды.3️⃣ Отказ от приёма пищи за 2-3 часа до сна. Приём пищи менее чем за 3 часа до сна связан с усилением симптомов и увеличением потребности в препартах.Три вышеперечисленные рекомендации являются наиболее доказанными немедикаментозными мерами в терапии ГЭРБ, нижеперечисленные меры же имеют меньшую доказательную базу.4️⃣ Дробное питание - 4-5 небольших приёмов пищи вместо 3 больших. Есть японская практика «осознанного питания» (hara hachi bu - «ешь, пока не насытишься на 80%»), которая может помочь избежать переедания.5️⃣ Выявлять и ограничивать собственные пищевые триггеры. Так, алкоголь, шоколад и мята могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, а кофе, чай и газированные напитки - усиливать симптомы.6️⃣ Отказ от курения снижает выраженность симптомов ГЭРБ.7️⃣ Поведенческие и психотерапевтические методы, в том числе КПТ (когнитивно-поведенческая терапия).8️⃣ Другие немедикаментозные меры включают избегание тесной одежды, жевание жевательной резинки и дыхательную гимнастику (диафрагмальное дыхание).

Коллеги, тема тема аГПП-1 (семаглутид, оземпик и другие) - сейчас одна из самых актуальных в медицине. Препараты обсуждаемые, назначают их всё чаще, и вопросов становится больше, чем ответов: почему одни пациенты теряют 15 кг, а другие едва 3, как ожирение связано с апноэ сна и где граница, за которой снижение веса становится не вопросом эстетики, а ключевым инструментом профилактики диабета, сердечно‑сосудистых рисков и преждевременной смертности?И это означает одно: нужно разбираться глубже - особенно в части того, как работать с такими пациентами комплексно, а не только в рамках одной специальности.24 июня эксперты из Meducation - образовательного проекта сети «Клиника Фомина» - проводят интенсив «Эра Оземпика 3.0: СОАС, ожирение и возможности аГПП-1».Спикеры - Елена Ляшенко и Дарья Михайлова. Разберут следующие вопросы:🔵синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и почему это давно проблема не только для сомнологов;🔵как коррекция апноэ повышает эффективность терапии аГПП-1;🔵как сочетать подходы, когда у пациента и ожирение, и СОАС;🔵ожирение как хроническое заболевание;🔵возможности аГПП-1 в реальной клинической практике, а также данные последних исследований🔵24 июня 12:00 и 13:00 МСК 🔵онлайн, доступ к записи — 60 дней Тема недооцененная - связь апноэ и ожирения в контексте этих препаратов системно разбирается редко. Присоединяйтесь к интенсиву по ссылке, и дополняйте знания об одном из самых громких препаратов в мире. Сам, конечно же, я тоже буду проходить это интенсив, всегда интересно послушать коллег, тем более по такой вожной теме

Заметка о длительном приеме препаратов ИПП.Польза длительного приёма по показаниям перевешивает риски. Однако нужно учитывать следующее:Во-первых, нужно помнить о возможном развитии побочных эффектов, таких как снижение уровня витамина B12 и развитие остеопороза; и при необходимости контролировать их.Во-вторых, все же стоит пересмотреть необходимость длительного приёма, потому что если это, например, неосложнённая ГЭРБ без эрозий, то возможно либо снижение дозы, либо отказ от препарата. При этом, как сказано выше, отказ должен быть постепенным для предотвращения развития рикошетной реакции в виде гиперсекреции кислоты.

Десять фактов про ГЭРБ.Буду время от времени рассказывать вам интересные факты о давно и хорошо известных заболеваниях. Начнем с ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).1️⃣ Недостаточность кардии не равно ГЭРБ.Сама по себе недостаточность нижнего пищеводного сфинктера не равна диагнозу ГЭРБ. Это манометрическая находка, отражающая нарушение функции антирефлюксного барьера на уровне пищеводно-желудочного перехода. Однако для того, чтобы поставить ГЭРБ, одной недостаточности мало, необходимы беспокоящие симптомы и/или осложнения. Условно, пациент с зияющей кардией может не иметь ГЭРБ, а пациент с нормальным клапаном - иметь тяжёлую рефлюксную болезнь.2️⃣ ГЭРБ - одна из причин «кома в горле».Ощущение кома в горле - это один из внепищеводных симптомов ГЭРБ. ГЭРБ часто рассматривается как основная причина глобуса после ислючения причин со стороны ЛОР-органов. 3️⃣ ГЭРБ - причина хронического кашля.ГЭРБ - это одна из трех самых частых причин хронического кашля. Механизма два: первый - эзофаго-трахеобронхиальный рефлекс, когда желудочное содержимое раздражает рецепторы пищевода и вызывает кашель. Второй - микроаспирация, когда содержимое желудка попадает в дыхательные пути, и, раздражая их, вызывает кашель.4️⃣ ГЭРБ разрушает зубы.Эрозия зубной эмали - установленное внепищеводное проявление ГЭРБ. У пациентов с ГЭРБ значимо более высокая распространённость эрозий, чем у пациентов без ГЭРБ. Механизм связан с попаданием кислого рефлюксата в ротовую полость и изменением физиологии слюны.5️⃣ Helicobacter pylori может защищать от ГЭРБ.Парадоксальный факт: инфекция H. pylori ассоциирована со сниженным риском эрозивного эзофагита и пищевода Баррета. Механизм в том, что H. pylori вызывает атрофию фундальных желёз и снижение продукции соляной кислоты. Однако этот "защитный" эффект не перевешивает риск рака желудка, поэтому эрадикация по показаниям остаётся обязательной.6️⃣ Большинство пациентов с ГЭРБ не имеют эрозий.60–70% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную рефлюксную болезнь

Про супы.Конечно, никакого отношения к профилактике гастрита суп не имеет. Суп - это всего лишь способ приготовления продуктов, при котором они находятся в жидкости. Для желудка не имеет значения, в каком виде в него поступает еда.То же самое будет, если съедите мясо, картошку, овощи и выпьете воду, потому что в желудке всё превращается в химус - жидкое или полужидкое довольно однородное содержимое, которое возникает при пережёвывании пищи и ее прохождения через пищевод и желудок.Миф о пользе супа, вероятно, идёт с советских времён, когда есть первое считалось чем-то необходимым. Также опровергну некоторые убеждения о бесполезности или вреде супа.Конечно, при варке многие нутриенты значительно теряются, например, витамин С, почти все витамины группы В. Но другие нутриенты сохраняются, например, витамины A, E, D, K, В12 и минералы. Но нужно отметить, что минералы хоть и не разрушаются, но вымываются из продуктов в бульон, поэтому при потреблении супа для максимального получения этих минералов нужно есть суп вместе с бульоном, а не просто рыбачить, вылавливая овощи.Есть некоторые практические рекомендации по сохранению максимального количества полезного в супе, например, использовать меньше воды или добавлять овощи ближе к концу варки.Также суп, конечно, не разбавляет желудочный сок. У человека в сутки вырабатывается около 2 л желудочного сока, а после приема пищи в желудке находится более 500 мл сока и приём жидкости во время еды не может разбавить его до такой степени, чтобы это было значимо и нарушило пищеварение.Поэтому, если вам нравится суп - ешьте, не нравится - не ешьте и не переживайте, ещё ни один гастрит не был вызван отсутствием супа в рационе. Лично я супы не уважаю. А вот доширак - другое дело😁

Пишу пост про суп, скоро опубликую. А пока ответьте: как по вашему мнению, обязательно ли нужно включать супы в рацион?

И речь не только о головной боли. Та же логика работает с болью в спине без красных флагов и других поводов для визуализации. Везде один принцип: исследование назначается не "на всякий случай", а тогда, когда есть конкретные показания - симптомы, настораживающие признаки, клиническая картина, которая меняет тактику. Нет показаний - нет и пользы от исследования, зато есть вред: ложные находки, лишняя тревога, зря потраченные ресурсы, в том числе деньги самого пациентаЯ не знаю деталей тех случаев, которые показывают в роликах, но я уверен: если при обследовании действительно нашли аневризму, опухоль или другую серьёзную патологию, то должны были быть какие-то красные флаги или настораживающие признаки, при которых МРТ как раз была показана. И ещё. Кажущаяся логика "лучше проверить на всякий случай" не безобидна. Гипердиагностика - это не только очереди и деньги. Это случайные находки (инциденталомы), которые ничем не угрожают, но запускают каскад дообследований, биопсий, операций и тревоги на ровном месте. Да, безусловно, я, как терапевт я могу разбираться в неврологии хуже профильного специалиста, Но за позицией "при мигрени без красных флагов МРТ не нужно" стоят исследования и клинические рекомендации. В этом и смысл доказательной медицины: апелляция к данным исследований. А нескольких ярких случаев, чтобы их опровергнуть, недостаточно.

Немного о манипуляциях В последнее время в Инстаграме* мне всё чаще попадаются видео от коллег-неврологов примерно такого содержания: "Врач сказал - это мигрень, МРТ не нужно, пейте НПВС / триптаны / антидепрессанты, а на самом деле там оказалась аневризма / опухоль / мальформация".Сразу оговорюсь: речь здесь пойдёт не о конкретных врачах и не о личностях тех, кто снимает такие видео. Я не сомневаюсь в их квалификации и компетенциях, я уверен, что все они прекрасные специалисты и и я не собираюсь никого обвинять.Я разбираю исключительно саму идею, посыл таких роликов и те последствия, к которым они приводят.Закономерно, что в комментариях под этими роликами пациенты пишут: МРТ в поликлинике не допросишься, терапевты ничего не знают, только пихают свои таблетки. Кто-то добавляет, что МРТ нужно делать всегда при любой головной боли. В целом - терапевтов хают и отзываются о них крайне нелестно.Главный логический изъяв том, что это классическая ошибка выжившего. Автор показывает один случай, где визуализация что-то нашла. Он не показывает тысячи случаев, где у пациента с мигренью без красных флагов МРТ оказалось бы чистым. А ведь чтобы вообще рассуждать, "надо ли было делать МРТ", важно знать и обратную сторону: скольким похожим пациентам его не сделали - и ничего не нашли. Без этого один яркий случай не опровергает статистику, он её просто игнорирует. А статистика такова: частота инсультов, опухолей, аневризм, мальформаций и другой органической патологии у пациентов с мигренью не отличается от общей популяции (ссылки на исследования в первом комментарии к этому посту). При мигрени и других первичных головных болях без красных флагов и других поводов проводить визуализирующие исследования показаний к ним нет. Это не "экономия" и не равнодушие - это и есть грамотный подход, основанный на доказательной медицине.Особенно смущает, что подобные видео записывают не альтернативщики и не случайные люди, а коллеги, позиционирующие себя как приверженцы доказательной медицины. И э

Ситуация с охватами в ТГ-каналах в последнее время