Клинфарм замес | Евгений Никитин

Я провожу такие мероприятия 4 раза в годИ доктора говорят, что они на 100% полезныМоя цель — за 1,5 часа выдать вам концентрированно материал, который уже на следующий день вы примените в своей практикеБлижайшее такое событие уже во вторник➡️ 23 июня в 19:00 мскБольшая бесплатная лекция«Слепые зоны в АБТ детей: 5 фатальных ошибок врача»Если вы работаете с детьми, вам точно надо быть и приготовиться активно скринить материалПРИДУ 🫡Клинфарм замес в MAX

Коллеги, вопрос: как часто посещаете медицинские мероприятия?➡️ конференции➡️ обучающие лекции И вообще повышаете свою квалификацию ⬇️

Дозировка, препарат и длительность выбраны верно. Но почему ребёнку стало хуже? ❓Разберем 5 клинических кейсов в прямом эфире:1️⃣ ошибка после укуса клеща, и что врач забыл сделать2️⃣ одна деталь, которая довела мальчика до септического шока3️⃣ АБТ, после которой ребёнку стало хуже4️⃣ упущение, из-за которого девочка попала в ОРИТ5️⃣ кейс, в котором ошибается каждый второй врач, когда о нем рассказываю на лекциях Покажу, где можно ввести себя в заблуждение, даже если по ощущениям «все сделано верно»Когда? Во вторник, 23 июняВо сколько? 19:00 по мскЛекция бесплатная, нужно только зарегистрироваться➡️ ЗАПИСАТЬСЯКлинфарм замес в MAX

Я не курю больше года 🚭И недавно впервые почти пожалел об этомПосле лекции по АМТ ко мне подошел коллега со словами:«Сейчас в курилке обсуждали ваше выступление и сколько крутых вопросов вы подняли, спасибо!»Тут я понял, что самые горячие обсуждения пропустил А ведь так и собирается материалКаждый раз при общении— с разными врачами— из разных стран— с разным опытом Мой мозг постоянно фиксирует ВСЕ:клинические кейсы, заблуждения, убеждения, вопросы, сомнения, страхиПотом сажусь с командой из 5 врачей и мы вместе превращаем это в материал на 180+ слайдов, где подробно разбираемНапример,➡️ из-за какой 1 ошибки врача, у ребенка после укуса клеща случилось осложнение ➡️ как из-за маленькой ошибки у мальчика случился септический шок➡️ почему после старта АБТ ребенку стало хуже ➡️ что пропустил доктор и девочка попала в ОРИТВсе эти ситуации легли в основу предстоящей бесплатной лекцииВ которой я дам четкий алгоритм действий, чтобы избежать подобногоВся лекция — это запросы: — амбулаторных врачей— стационарных докторов— молодых специалистов— ординаторов и студентов— заведующих отделений— главных врачейи даже тех, кто пишет рекомендации, по которым работают тысячи врачей Поэтому неважно, насколько вы разбираетесь в АБТ, вам точно надо быть⭐ ПОДКЛЮЧАЙТЕСЬКлинфарм замес в MAX

Каждая моя лекция = индикатор состояния медицины в вопросах АБТ детейНа них собираются тысячи докторов, и в последний раз чат разрывался от сложностей, которые вы испытываете каждый деньКогда я начал разбирать неочевидные нюансы, в чате вообще началась натуральная паника 🤯Я такого эффекта не хотел, но кто-то даже писал, что хочет уйти из медицины, потому что вообще ничего не знает Думаете, это были молодые коллеги, которые «еще не разобрались»?Нет, это писали очень разные специалисты — от амбулаторного звена до стационаров— с большим опытом и безПроблема не в том, что они некомпетентны, поверьте, я знал многих из них лично — это сильные спецыПросто тема антибиотикотерапии очень сложная и ей катастрофически мало уделяется времени при становлении врачомЧтобы назначить АМТ ребенку безопасно, БАЗЫ недостаточно, нужно:➡️ разбираться в обновлениях, которые выходят каждый год➡️ понимать нюансы назначения препаратов➡️ знать критерии оценки эффективности терапии и еще учесть кучу маленьких и больших деталей❓ Что это за детали?❓ За какими обновлениями надо следить?❓ Где взять критерии эффективность?Расскажу на бесплатной лекции в следующий вторник, 23.06 в 19:00 по мскВсего за 1,5 часа вы получите алгоритм, который сбережет вам нервы и здоровье вашим пациентамРегистрация ➡️ ПО ССЫЛКЕКлинфарм замес в MAX

Что делать, если Евгений Никитин не приезжает в ваш город? 🧐Одно из лучших решений этого года — активно выступать с лекциями по АБТЗа последние полгода мои «гастроли» набрали какие-то бешеные обороты, я успел:— выступить на одной сцене с людьми, чьи рекомендации сегодня определяют практику антимикробной терапии в стране— провести лекции в перинатальном центре— побывать в разных уголках России— слетать с лекцией в МинскА сейчас вообще обсуждаем приглашение в одну из западных стран 🤫 И каждый раз, когда я показываю эти выступления, в директе начинается:«А приезжайте к нам в город!»«Когда будете у нас?»«Нам тоже надо!»Это приятно и спасибо, что зовете! 😁 Но всероссийский тур пока не планируетсяОбычно я отвечаю: приходите на курс. Там будет 30 лекций, 27 домашки, подкасты, зумы — сможете хоть каждый день меня слушатьНо, конечно, не все готовы сходу залететь на такое большое обучениеПоэтому раз в полгода я делаю большую бесплатную лекцию для всех детских врачей по грамотному назначению АБТ детямЕсли вы грустите, что я не могу приехать в ваш город — не грустите, а приходите на лекцию📍23 июня в 19:00 по мскТема:«Слепые зоны в АБТ детей:5 фатальных ошибок врача»И это даже круче, потому что кроме лекции будут:— практические таблицы, алгоритмы и схемы— подарки — 2 урока по АБТВаши коллеги, которые были на прошлой лекции, не пожалели. Отзывы-пруфы прикреплю 🤝Записаться можно и нужно ➡️ ТУТКлинфарм замес в MAХ

Бесплатная лекция «Слепые зоны АБТ у детей: 5 фатальных ошибок врача»➡️ 23 июня в 19:00 МСКСамая неприятная ошибка в антибиотикотерапии — не та, где сразу понятно: «да, здесь промахнулись»Гораздо страшнее, когда врач действует уверенно, логично, вроде бы по всем правилам:— выбрал антибиотик— посчитал дозу— ориентировался на посев— учел инструкцию— назначил лечениеА потом состояние ребенка РЕЗКО ухудшается — сепсис, шок, тяжелое течение. И непонятно, ЧТО сделал не так и ГДЕ искать ошибкуИ все это произошло из-за 1 незаметной детали, которая находится в слепой зоне врачаКак «прозреть» и не допустить критического состояния у ребенка в амбулаторной и стационарной практике разберу на бесплатной лекцииВас ждут:— 5 клинических кейсов, где одна ошибка врача могла стоить ребенку жизни— тактика выбора антибиотика, дозировок и длительности терапии— ловушки мышления, в которые может попасть даже опытный врач— практические таблицы, схемы и памятки для работыИ да, чтобы вас не унесло в тоску от тяжести кейсов, мемы тоже будут 🤌Плюс подарки участникам: 🎁 сразу после регистрации — урок «Чёрный список АБТ-решений, которые вредят детям»🎁 сразу после лекции — урок «3 готовых сценария эмпирической АБТ у детей при тяжелых состояниях»Как попасть на лекцию и забрать первый подарок? 1. Перейдите по ссылке 2. Зарегистрируйтесь 3. Подпишитесь на закрытый канал в тг или макс — там будет подарок и ссылка на эфир➡️ ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ Записи в открытом доступе не будет!Клинфарм замес в MAХ

📚 ВСЕ, ЧТО Я КОГДА-ЛИБО ПИСАЛ ОБ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, В ОДНОМ МЕСТЕКоллеги, привет!Я тут подумал:за время ведения этого канала столько материалов крутых накопилось, что можно целую книгу собрать, тем более я не просто посты пишу, а каждый раз настоящий ресерч провожуно вы же можете не знать всего, что выходило, а это преступление самое настоящее — оставлять их просто лежать в архивах этого каналаПоэтому я сел, провел ревизию и решил сделать для вас удобную навигацию по всем темам, которые тут освещалНачну с инфекций верхних дыхательных путейПриятного чтения 🤝➡️ Главное про кашельКак лечим кашель у взрослыхОстросюжетный триллер про кашель у детей в 3 частяхМуколитики детям: мифы, риски, факты➡️ Главное про бронхиты Бронхит или пневмония, как отличить?Что делать при обострении хронического бронхита у взрослых?➡️ Главное про пневмонииТактика ведения пневмонии у взрослыхВсё про атипичные пневмонии у взрослыхКогда завершаем АБТ при внебольничной пневмонииКто нападает на легкие детей?Кейс-подкаст по внебольничной пневмонии у ребенка➡️ Главное про коклюш Что необходимо знать, чтобы вылечить коклюшСледите за каналом, навигация будет пополняться 📬

⚡️«Медицинская Россия» обозревает самые важные посты в профильных каналах:▶️ Эндокринолог Станислав Хан — разбирает миф о витамине D и K2. Правда ли, что без K2 кальций уходит в сосуды, откуда взялась эта идея и почему большинству не нужна эта пара — отрезвляющий разбор от специалиста.▶️ Клинический фармаколог Евгений Никитин — как в век возможностей полностью обезопасить себя от клещевого энцефалита. Почему детей кусают в голову и шею, как работают репелленты и когда на самом деле ещё не поздно защититься — детальный разбор профилактики от специалиста.▶️ Травматолог-ортопед Никита Васильченко — «стволовые клетки» в ортопедии: спасение или дорогой маркетинг? Вырастет ли новый хрящ после укола, кому метод реально поможет отсрочить операцию, а кому просто облегчит кошелёк — честный разбор.▶️ Врач-диетолог Ольга Дубинина — как замедлить старение на клеточном уровне без экстремальных детоксов. Какие продукты тайно крадут энергию, а какие защищают и обновляют клетки — конструктор идеальной тарелки можно скачать в этом посте.▶️ Эндокринолог Юлия Атаманова — собрала свой экспертный обзор на уколы для снижения веса в одну подборку. Какие анализы сдать, чем отличаются препараты, что делать с тошнотой и вернётся ли вес после отмены — ответы на самые частые вопросы теперь в одном месте.▶️ Эндокринолог и дерматокосметолог Валерия Высоченко — как избежать «оземпикового» лица после уколов для похудения и какие процедуры помогут сохранить тонус кожи. Специалист отвечает на вопрос в своём канале.▶️ Врач клинической лабораторной диагностики Ирина Терещенко — разбирает онкомаркеры так, чтобы вы не угодили в диагностическую ловушку: лабораторные особенности каждого, о которых важно знать. Подборка в канале.▶️ Уролог Марк Гадзиян — частые позывы в туалет могут говорить не только о цистите, но и о проблемах с сердцем или даже опухоли. Как отличить аденому от гиперактивного пузыря и почему боль — не единственный ориентир: чёткий разбор с алгоритмом действий.▶️ Кардиоонколог Дмитрий Выжиг

Дорогие детские врачи, с праздником вас 🤍Ведь вы одни из главных защитников детейКаждый деньНа приемеВ стационареВ 1000 сложных случаев и решенийПоэтому 1 июня и ваш праздник тоже! Мы с командой чувствуем свою причастность, тем более что в июне у нас запланированы очень важные и полезные активности для всех, кто лечит детей:— старт набора на курс «АБТ для детских врачей»— большая бесплатная лекция по назначению антибиотиков детямВ связи с этим у меня к вам просьба:пожалуйста, проголосуйте за мой канал по ссылке ниже — это даст мне возможность делать истории, а благодаря им я смогу вовремя вас предупреждать, чтобы вы не пропустили ничего важного💌 https://t.me/boost/tgnikitin

Амоксициллин больше не работает??? 😱А вы дозу правильно рассчитали?Препарат можно выбрать верно — и всё равно промахнуться(Битву амокси и цефиксима оценить можно тут)Логика в назначении амоксициллина довольно простаяПоставьте ❤️ и будем разбираться, какая доза нужна, с клавуланатом или без и от чего вообще отталкиваться➡️ Вариант раз: есть риск устойчивого пневмококкаТогда нужна высокая доза амоксициллина:50 мг/кг/сут → 90 мг/кг/сутКлавуланат не решит проблему, потому что пневмококк не разрушает амоксициллин, а снижает чувствительность через изменение пенициллин-связывающих белковНаша задача — поднять дозу➡️ Вариант два: есть риск продуцентов бета-лактамаз (H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, E. coli) — нужен клавуланат, который защитит амоксициллин от разрушения бета-лактамазами➡️ Вариант три: оба рискаТогда нужно и то, и другое:амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут по амоксициллинуПройдемся по основным диагнозам в детской практике и определим, как себя вести в разных сценарияхПневмония у ребенка. Нет факторов риска— старше 2 лет— не ходит в детский сад— не контактирует с детьми из детского сада— не получал АБТ последние 3 месяца⬇️амоксициллин 50 мг/кг/сут без клавуланатаЕсть риск бета-лактамаз— АБТ последние 3 месяца— детский сад / контакт с детьми из сада— госпитализация последние 3 месяца— сахарный диабет— недавние путешествия⬇️амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сутЕсть риск устойчивого пневмококка + бета-лактамаз:— интернаты, детские дома, круглосуточные учреждения— иммуносупрессия— ГКС / иммунодепрессанты— отказ от вакцинации против пневмококка или неполная иммунизация— хронические заболевания органов дыхания⬇️амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сутОстрый средний отит у ребенкаНет факторов риска + нет гнойного конъюнктивита⬇️амоксициллин 50 мг/кг/сутЕсть риск устойчивого пневмококка:⬇️амоксициллин 90 мг/кг/сут без клавуланатаЕсть риск бета-лактамаз:— сопутствующие заболевания— иммуносупрессия— неуспех предыдущей АБТ амоксициллином— амоксициллин последн

Битва: амоксициллин vs цефиксим 🥊Представим, что антибиотики вышли на рингВ одном углу — амоксициллин: старый, простой, недооценённый. В другом — цефиксим: популярный, удобный, «ну он же посильнее»Чтобы не говорить абстрактно, давайте сравним их в реальных клинических ситуациях➡️ Раунд 1. Стрептококковая ангинаЗдесь основной возбудитель — Streptococcus pyogenesТут амоксициллин остаётся стандартом терапии не только в российских рекомендациях, но и в международных тоже Цефиксим тоже сработает?Да, скорее всегоНо проблема не в том, что он «не убьёт стрептококк», а в том, что он избыточенЦефиксим — это цефалоспорин 3 поколения с более широким спектром, в том числе по Гр(-) флоре. И когда мы даём его там, где прекрасно хватает более узкого препарата, мы получаем тот самый collateral damage — «параллельный ущерб». Повреждая нормальную микробиоту, он будто бы «разносит стадион»⭐ Итог раунда 1:1. Мы победили болезнь, но проиграли стратегически, если выбрали избыточное оружие➡️ Раунд 2. Острый средний отит и пневмонияОдин из ключевых возбудителей и при отите, и при пневмонии — Streptococcus pneumoniaeЧасто слышим:«Пневмококк уже давно устойчивый, амоксициллин не вывезет»Пневмококк действительно умеет снижать чувствительность к бета-лактамам: он меняет свои пенициллин-связывающие белки. Но амоксициллин в высокой дозе часто способен это преодолетьПочему?Потому что высокая доза помогает дольше удерживать уровень препарата выше порога, необходимого для подавления агентаА вот цефиксим так не умеет, и в данном случае выбор цефиксима превращается в очень странную историю — мы вроде берём «более серьёзный» препарат, а по факту тот, который против ключевого возбудителя может сработать хуже⭐ 2:1 в пользу Амоксициллина➡️ Раунд 3. Инфекция мочевыводящих путейОсновной возбудитель внебольничной ИМВП у детей — E. coliИ вот здесь амоксициллин чаще проигрывает.Потому что E. coli очень любит вырабатывать бета-лактамазы, которые этот амоксициллин разрушаютА вот цефиксим в этой ситуации, наобор

🙄 «Давайте назначим цефиксим, он же сильнее»— фраза, после которой где-то грустит клинфармакологПотому что «сильнее» в АМТ вообще не всегда значит «лучше». Да и что такое «сильнее»?Амоксициллин в головах у многих из нас давно «устарел» и «наверняка уже нерабочий». И, конечно, рука тянется к чему-нибудь «посерьёзнее»Чаще всего — к цефалоспоринам. Из пероральных у детей особенно любят цефиксимАмоксициллин, действительно, «старичок». Этот полусинтетический пенициллин был разработан еще в 1972 году. Несмотря на почтенный возраст, он остается препаратом выбора при многих заболеваниях в педиатрии, хотя и часто сталкивается с незаслуженным пренебрежением➡️ Главный миф — что он устарел, бессилен во многих ситуациях из-за полной устойчивости бактерий к антибиотикуИз-за этого мы часто перестраховываемся. Назначаем препараты «посильнее». Цефалоспорины, например. Среди пероральных форм у детей наиболее доступен и популярен цефиксим. А оправданно ли это?Поставьте ❤️, это меня очень стимулирует! Как вообще понять, «хороший» препарат или нет?Важно оценить:1️⃣ Какие бактерии чаще всего вызывают заболевание этом локусе? Потому что выбор всегда начинается не с препарата, а с возбудителя?2️⃣ Насколько эти бактерии устойчивы к нему?Если с первым вопросом все достаточно понятно и глобально мало что меняется, то резистентность бактерий меняется в зависимости от региона и времени. Для её оценки проводятся исследования, где ученые на разных континентах изучают тысячи посевов у множества людей➡️На основании этих данных ВОЗ регулярно публикует отчет по мониторингу➡️ В России мониторинг резистентности осуществляется проектом AMRmap. Там можно увидеть ситуацию по городам и регионамСкоро разберем цефиксим с амокси, немного времени ;)Клинфарм замес в MAХ

Пневмония. Три линии АМТ. Ноль эффекта ❓Недавно столкнулся с ужасной историей, которой хочу поделиться Девочка, 10 месяцев, рождена в срок, привита по возрастуПервичный осмотр на дому выглядел не очень драматично:➡️ температура до 37,8➡️ ЧДД 37, ЧСС 133, SpO₂ 99%➡️ редкий кашель в течение месяца➡️ вялость➡️ снижен аппетитЧерез сутки — резкое ухудшение:➡️ отказ от еды➡️ выраженная дыхательная недостаточность➡️ ЧДД 62, ЧСС 156, SpO₂ 94%👉 Ребёнка госпитализируютВ стационаре всё выглядело логично: тяжёлое состояние, на рентгене — внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмонияНазначают эмпирическую АМТНо дальше начинается самое интересное — антибиотики просто НЕ РАБОТАЮТВ течение 2,5 недель ребёнку становится только хуже, нет ответа на 3 разные линии АМТЧто упустили коллеги?Нормально собранный эпиданамнезКогда начали копать глубже, выяснилось: у близкого взрослого в семье был➡️ длительный кашель➡️ похудение➡️ «какие-то проблемы с лёгкими»Именно здесь картина заиграла другими краскамиУ ребёнка пропустили туберкулёз левого лёгкого с распадом, распространением процесса и плевритомТо есть недели шли на лечение болезни, которой у ребёнка просто не было, а настоящая причина в это время прогрессировалаВажно помнить, что туберкулёз у детей не всегда выглядит «как из книжки»:➡️ кашель может быть неярким➡️ клиника может быть смазанной➡️ всё может начинаться как «ОРВИ»Именно его так легко принять за пневмониюВажно помнить, что если ребёнку не становится лучше,надо думать не «что назначить дальше?»А спросить себя: «мы точно лечим то, что надо?»Клинфарм замес в MAХ

Бакпосев без клиники vs больной ребёнок с отрицательным посевом: что опаснее?Правильный ответ: и то, и другое может завести нас не туда, если мы забываем, что бакпосев — это не диагноз, а только кусок картиныИ вот два стула: то лечим бланк анализа, то обесцениваем клинику, потому что «посев ничего не показал»И любой из них — плохая идеяНо прежде чем обсуждать разные сценарии, поставьте ❤️Вспомним одну важную вещь: бакпосев начинается не в лаборатории, а в момент забора анализаЕсли материал взяли плохо, не туда, не тем способом или слишком долго везли, дальше можно сколько угодно красиво интерпретировать результат — он уже сомнительныйНо представим, что мы взяли посев, транспортировали и проанализировали верно. Какие сценарии возможны далее?⭐ Сценарий 1. Бактерия есть, симптомов нетПервое, о чём надо думать в такой ситуации, — это не «скрытая инфекция», а:➡️ колонизация➡️ носительство➡️ бессимптомная бактериурияЭто особенно актуально для:➡️ верхних дыхательных путей➡️ кожи и слизистых➡️ мочи без клиники ИМВПТо есть, если ребёнок чувствует себя нормально, жалоб нет, а бактерия в посеве есть — это ещё не значит, что мы нашли болезньЧаще всего в такой ситуации антибиотик не нуженИсключения есть, и они нам хорошо известны: беременность, инвазивные урологические вмешательства, облигатные патогены (об этом говорил в предыдущих постах)Сценарий 2. Симптомы есть, а посев пустойОтрицательный посев не значит, что болезни нетПричин может быть много:➡️ материал взяли плохо➡️ пациент уже получил антибиотик➡️ возбудитель вообще не бактерия➡️ возбудителя ищем не там➡️ бактерий в образце мало➡️ они плохо растут в стандартных условияхТо есть отсутствие роста ≠ отсутствие заболеванияСценарий 3. Что-то выросло, но картина не бьётсяВот здесь мы особенно часто начинаем лечить анализы, а не пациентаНапример, у ребёнка нет клиники ИМВП, а в моче выросла бактерия, или в зеве вырос пневмококк, а перед нами обычная ОРВИТут надо задать себе вопрос:может ли именно эта бактерия объяснить конкретн

‼️ ВНИМАНИЕ! Вместе с клещами этой весной активизировались и МОШЕННИКИПишут в личку от моего имени, предлагают какие-то услугиНапоминаю:❌ Я не провожу платные консультации в личных сообщениях❌ Не прошу переводить деньги «за разбор», «сопровождение» и т.д.Всю информацию, обучение и разборы кейсов можно получить только в нашей АБТ академии

А вы допускаете такую ошибку при заборе посева?Проблема бакпосевов не только в нашей неверной трактовке. Часто ошибка начинается раньше. В момент, когда исследование вообще назначаем не туда и не тогда. И сегодня поговорим именно об этом! Ура!Базу о бакпосевах выдал ранееПоставьте ❤️, нам это очень помогает!⭐ ЗевЕсли у ребёнка есть клиника стрептококковой «ангины», а тест или посев подтверждает Streptococcus pyogenes — антибиотик нужен. Но при этом предварительно важно также дифференцировать ситуацию по шкале Макайзека. Ведь бессимптомное носительство у детей ой как существует. Основную информацию про это уже разбирали А всё остальное, что часто высевается из зева — пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк? С этим-то что делать?Современные данные по носительству подтверждают, что пневмококк и другие респираторные патогены часто колонизируют носоглотку детей без признаков болезни, особенно в раннем возрасте и при контакте с коллективами. То есть при банальной ОРВИ посев из зева очень часто создаёт больше проблем, чем пользы. Так как желание лечить с появлением положительного посева у нас растет в геометрической прогрессии⭐ НосМазок из носа при синусите — ещё одна диагностическая ловушка. Современные обзоры и обновлённые рекомендации продолжают подчёркивать, что назальные и назофарингеальные мазки не отражают достоверно микробиологию пазух и потому не должны использоваться как рутинный способ выбора терапии. Если культура действительно нужна, материал получают из пазухи или эндоскопически из среднего носового хода в специальных ситуациях. Никак не обычным мазком из носа⭐ МокротаС мокротой у детей вообще ад. Имеет мокрота какой-либо смысл главным образом у госпитализированных детей, которые способны сдать качественный образец. В амбулаторной практике ценность посева мокроты ограничена. Всё легко контаминируется флорой ротовой полости. Об этом нам говорят современные клинреки «Пневмония (внебольничная)»⭐ МочаЗдесь же логика прозрачна и железобетонна: посев нужен тог

История моей бабушки

Анна Михайловна Абрамова!Моя бабуля! 97 лет!Ветеран Великой отечественной и труженик тылаОтработала медсестрой сорок лет!Ныне в здравии ❤️С Днём Победы!