Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​🐬 OCEANIC-STROKE 🐬Финальные результаты исследования, которые мы уже обсуждали по данным пресс-релиза, были опубликованы в NEJM 16 апреля 2026 года.Цифры полностью соответствуют представленным ранее: у 12,327 пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом (~95%) или транзиторной ишемической атакой высокого риска на фоне атеросклероза крупных сосудов (~43%), по неизвестной причине (~30%) или на фоне поражения мелких сосудов (~25,5%) асундексиан в сравнении с плацебо в дополнение к стандартной терапии двумя (~62,5%) или одним антиагрегантом снизил риск развития ишемического инсульта на 26% (ОУ, 0,74; 95% ДИ, 0,65-0,84) без влияния на опасность возникновения большого кровотечения (ОУ, 1,10; 95% ДИ, 0,85-1,44) за средний период наблюдения в 567 (интерквартильный размах, 377-729) дней.Эти результаты должны обеспечить регистрацию препарата и его появление на рынке. Ну а чтобы ждать было не так скучно, напоминаем, что на на закрытом канале Школы Тромбоза у нас есть лекция по разрабатываемым ингибиторам FXI и FXII.Обсудить исследование можно в чате. Бот снова заработал (в случае совершенной ранее неудачной попытки верификации не забудьте удалить его из черного списка). #реклама

​​🧐 Что меньше: 2 балла или 5%? 🧐Пришло время разобрать по косточкам методологию долгожданного исследования C-TRACT. Да, это второе РКИ, подтверждающее эффективность стентирования ПТО, что должно стать основой для закрепления метода в международных клинических рекомендациях (не только рентгенэндоваскулярных хирургов, но и терапевтов, типа АССР или АНА) на уровне, как минимум, 1В. И нет, это не провалившийся ATTRACT или несчастное европейское исследование по стентированию. Здесь авторам удалось придумать достижимую конечную точку и отвергнуть нулевую гипотезу. Но оно меня так и не смогло удовлетворить. В чем же основная проблема?🧐 Открытый дизайн? Ну это нормально для исследований в хирургии. Да, можно было заморочиться, как бразильцы, и всем делать ВСУЗИ под седацией, не рассказывая, поставили ли стент в итоге. Но при такой методологии сложнее набрать достаточное количество пациентов.🧐 Первичная конечная точка? Возможно. И тут есть нюанс, в котором стоит разобраться. Изначально авторы предложили нулевую гипотезу об отсутствии различий на 2 и более балла VCSS между группами стентирования и консервативной терапии. При этом в методологии расчета объема выборки упоминается предположение о снижении балла на 3 при консервативном лечении и на 5 при стентировании. Таким образом, конечной точкой должно являться не различие финального балла, а разница степени его снижения между началом исследования и 6 месяцами наблюдения. В результатах же мы видим финальный балл (8,1±5,1 против 10,0±4,9), т.е. разница составляет 1,9 балла, что не должно удовлетворять критериям отвержения нулевой гипотезы. Но рядом мы можем найти некую скорректированную абсолютную разницу (−2,0; 95% ДИ от −3,2 до −0,8), которая уже всему удовлетворяет (р=0,001). Что же это такое?Для ответа на этот вопрос нужно обратиться к описанию статистического анализа, где не совсем вразумительно указано, что различия были рассчитаны с помощью ANCOVA - т.е. регрессионной модели для количественных показателей, которая

​​🪄 Венозное стентирование снижает тяжесть ПТБ 🪄..., но только на 2 балла VCSS...Именно такой успех был задекларирован в опубликованных 13 апреля 2026 года в NEJM долгожданных результатах исследования C-TRACT (Chronic Venous Thrombosis: Relief with Adjunctive Catheter-Directed Therapy), являющегося третьим РКИ по сравнению стентирования хронической венозной обструкции с оптимальной (по мнению авторов) консервативной терапией.В новое исследование было включено 225 пациентов со средне-тяжелой ПТБ (≥8 баллов VCSS и ≥10 баллов Villalta), соответствующей классам ХЗВ С2-6 (преимущественно С4), с наличием подтвержденной подвздошно-бедренной обструкции при достаточном притоке крови из бедренной вены. Примечательно, что из 4427 кандидатов прошедших скрининг, 3927 (89%) не соответствовали критериям отбора.Пациенты обеих групп получали оптимальную консервативную терапию: компрессия, как минимум, гольфом 2 класса, адекватная антикоагулянтная терапия, рекомендация по отказу от курения, возвышенное положение конечности, упражнения, избегание травм и бандаж с пентоксифиллином при открытой трофической язве.В основной группе (n=112) также проводилась дезобструкция с имплантацией любого доступного стента (в среднем, 2,1 стент на пациента, чаще всего - Abre и Venovo) диаметром ≥12 мм с заходом в общую бедренную вену в половине случаев и последующей обязательной антитромботической терапией в виде сочетания антикоагулянта и аспирина (хотя мы знаем, что его добавление к ривароксабану не влияет на проходимость стента).Первичной конечной точкой исследования была разница в баллах VCSS через 6 месяцев наблюдения, которая должна была составлять не менее 2 в соответствии с рассчитанным объемом выборки (хотя сами авторы признаются, что цифра 4 выглядела бы более клинически оправданной). Дополнительно изучали динамику баллов Villalta, качество жизни по VEINES-QOL и SF-36, наличие венозных трофических язв, объем голеней, рецидивы ВТЭО, а также большие и небольшие кровотечения.В результате, авто

​​💊 ПОАК для первичной профилактики ВТЭО 💊... в онкохирургии: обновление доказательной базы.С момента последнего упоминания данной темы прошло 2 года, в течение которых было опубликовано несколько новых систематических обзоров с метанаализами, включая этот последний в апрельском номере журнала Thrombosis and Haemostasis.В него включено уже 5 РКИ (два исследования гинекологического профиля и по одной работе абдоминального, нейрохирургического и торакального профиля) с общим участием 1694 пациентов и 7 наблюдательных исследований (три урологического, два абдоминального, и два гинекологического профиля), объединивших 2042 участников. В большинстве случаев ПОАК (апиксабан в шести, ривароксабан в пяти и дабигатран в одной работе) оценивались в сравнении с НМГ в рамках продленной профилактики, но нашлись также плацебо-контролируемые исследования (ривароксабана после хирургического лечения колоректального рака в рамках продленной профилактики и после нейрохирургического удаления опухолей головного мозга в рамках профилактики на стационарном этапе), а также анализы в сравнении с отсутствием продленного использования антикоагулянтов (апиксабан после хирургического лечения абдоминальных опухолей), что позволило авторам выполнить сетевой метаанализ по сравнению ПОАК с НМГ и отсутствием профилактики.Первичной конечной точкой эффективности служил симптоматический и бессимптомный эпизод ВТЭО, а безопасности - большое кровотечение за 30 дней наблюдения. В рамках вторичных конечных точек анализировали те же самые исходы через 90 дней, их компоненты (ТГВ и ТЭЛА), а также клинически значимые, любые кровотечения и различную смертность.В итоге, ПОАК оказались лучше НМГ по снижению риска развития послеоперационных ВТТЭО за 30 (ОШ, 0,52; 95% ДИ, 0,27- 0,98) и 90 (ОШ, 0,51; 0,28-0,92) дней наблюдения, не увеличивая опасность больших кровотечений (ОШ, 0,95; 95% ДИ, 0,33-2,77 за 30 дней и ОШ, 0,54; 95% ДИ, 0,02-12,75 за 90 дней).В сравнении с отсутствием профилактики ПОАК демонстрировали

​​💊 Редуцированная доза ПОАК при высоком риске рецидива ВТЭО 💊... не оказалась не хуже полной лечебной, но ассоциировалась с меньшей частотой развития кровотечений. Если вы внимательно смотрели видеолекцию с разбором новых американских рекомендаций по ТЭЛА, то могли обратить внимание на усиление позиции использования редуцированной дозы ПОАК в рамках продлённой терапии ВТЭО на основании результатов исследования RENOVE.Оно было опубликовано в Lancet ещё в марте 2025 года, но до обсуждения его результатов руки дошли только сейчас. Итак, это было открытое РКИ с тремя иерархически выстроенными гипотезами о том, что применение редуцированных доз ПОАК (ривароксабан 10 мг и апиксабан 2,5 мг) в сравнении с полными лечебными у пациентов с верифицированным ВТЭО и высоким риском рецидива, получивших непрерывную антикоагулянтную терапию в течение 6-24 месяцев, не хуже по эффективности, но лучше по безопасности и чистой клинической выгоде.Под высоким риском рецидива понимали первый эпизод неспровоцированного проксимального ТГВ или ТЭЛА (за исключением женщин с ≤1 баллом HERDOO2), рецидивирующие ВТЭО вне зависимости от провокации, а также наличие персистирующих факторов (за исключением активного рака). Первичная конечная точка включала симптоматический подтверждённый рецидив ТГВ и ТЭЛА в течение 24 месяцев наблюдения. При этом ожидалась частота 4% с границей не меньшей эффективности на уровне отношения угроз (ОУ) 1,7. Вторичные конечные точки, включающие комбинацию большого и НБКЗ кровотечения и чистую клиническую выгоду (кровотечение и рецидив ВТЭО), должны были анализироваться в соответствии с гипотезой превосходства после получения достоверных результатов по первичной (иерархическая модель).Правда, заявленный высокий риск рецидива оказался не таким уж большим: 0,75% за 12 месяцев, поэтому авторы решили увеличить объем выборки и срок наблюдения за пациентами до медианы в 36 мес.В итоге, в исследование было включено 2768 пациентов (1383 в группу редуцированной и 1385 в группу

🔉 EKOS превзошёл стандартную АКТ 🔉...правда, только по баллам NEWS...Мы неоднократно обсуждали, что современным интервенционным методам лечения ТЭЛА сложно превзойти стандартную антикоагулянтную терапию по таким жёстким конечным точкам, как общая или ТЭЛА-ассоциированная смертность, поэтому в ход идут суррогатные инструментальные показатели и спекулятивные комбинированные конечные точки. А ещё ждали результаты двух больших РКИ по сравнению интервенции и АКТ при ТЭЛА промежуточного риска: HI-PIETHO и PEERLESS II. И вот на днях результаты первого были представлены на конференции АСС 2026 вы Новом Орлеане и опубликованы в NEJM.В исследование включались пациенты с ТЭЛА промежуточного риска (ПЖ/ЛЖ ≥1,0 и повышенный тропонин) при поражении основных или долевых ветвей ЛА и наличии ≥2 критериев кардио-респираторной перегрузки (САД ≤100 мм рт. ст., ЧСС ≥100 в мин, ЧД >20 в мин), которые в течение 6 часов после поступления рандомизировались в группу интервенционного лечения (EKOS с использованием 1 или 2 катетеров и введением до 9-18 мг альтеплазы) или стандартной терапии. Все больные получали антикоагулянты (преимущественно НФГ), в том числе на фоне интервенции в сниженной дозе (300-600 ЕД/час).Первичной конечной точкой была комбинация фатальной ТЭЛА, кардиореспираторного коллапса или декомпенсации (остановка кровообращения или потребность в СЛР, обструктивный шок в соответствии с рекомендациями ESC, потребность в ЭКМО, ИВЛ, а также наличие ≥9 баллов по шкале NEWS в период от 24 часов до 7 дней после рандомизации) и инструментально подтверждённого рецидива ТЭЛА в течение 7 дней наблюдения. Вторичными конечными точками служили большие кровотечения по ISTH через 72 часа, 7 и 30 дней, ишемические и геморрагические инсульты, соотношение ПЖ/ЛЖ, рецидив ТЭЛА и даже 6-минутная дистанция ходьбы.В итоге в исследование было включено 544 пациента (всего лишь 13% от прошедших скрининг), из которых 273 попали в группу EKOS и 271 - в группу стандартной терапии. Среднее время интервен

📺 Цикл видеолекций Школы Тромбоза 📺..., который вы никогда не потеряете.Мы завершили перенос всех 88 лекций на платформу Rutube, поэтому если у вас открывается Телеграм и оформлена подписка на закрытый канал Школы Тромбоза, то доступ к ним вы точно не потеряете. Ну а если когда Телеграм будет окончательно заблокирован, мы аннулируем все подписки во избежание возможных юридических последствий, но сохраним вам доступ к каналу до момента полного переноса материала на наш новый образовательный портал (ориентировочный срок - лето 2026 года). После этого закрытый канал будет удалён, а все активные на момент блокировки подписчики получат комплиментарный доступ к лекциям на новом портале на срок длительности последней подписки (на месяц, полгода или год в зависимости от выбранной вами опции). Таким образом, подписываясь на закрытый канал Школы Тромбоза сейчас, вы не только ничем не рискуете, но и можете выиграть продлённый доступ к лекциям в случае блокировки Телеграм.Если вы до сих пор ждали знака, то, возможно, это он 🛜Ну а куда мы с вами переедем после возможной блокировки Телеграма, будем решать по ходу дела.#реклама

🎭 Загадочная роль β2ГП1 🎭...и антител к нему в патогенезе АФС.β-2-гликопротеин 1 (β2ГП1), состоящий из 5 доменов, является ключевой мишенью для антител при АФС. На протяжении 25 лет авторы по-разному представляли его структуру, не приходя к единому мнению:🎭 В 1999 году с помощью рентгеновской кристаллографии, которая требовала высокой концентрации соли и кислот, увидели J-образную форму;🎭 В 2002 применили метод изучения белков в растворе близком к физиологическому (SAXS) с довольно низким разрешением и получили S-образную скрученную форму белка;🎭 В 2010 году с помощью электронной микроскопии увидели, что белок свернут в кольцо (О-образная форма), которое после контакта с фосфолипидами мембраны раскрывается и атакуется антителами.Конечно, последняя гипотеза подвергалась сильной критике, потому что I и V домены заряжены положительно, что противоречит закону физики. Более того, белок для микроскопии «приклеивали» к поверхности, а не рассматривали в растворе, что могло породить данный артефакт.В 2024 году в Blood VTH была опубликована работа, а рамках которой авторы попытались приблизиться к раскрытию истинной структуры β2ГП1, используя комбинацию нескольких методов. И она оказалась J-образной, что позволило лучше понять загадочный патогенез АФС. Сам по себе β2ГП1 способен взаимодействовать с анионными фосфолипидами, что определяет его важную функцию в регуляции гемостаза (подавление внутреннего пути свёртывания, удаление прокоагулянтных микрочастиц из циркуляции), системы комплемента (ограничение активности и деградация компонентов), врождённого иммунитета (связывание с бактериальными компонентами и удаление анионных остатков) и апоптоза (удаление апоптотических клеток и микрочастиц).Ранее считалось, что при связывании с анионными фосфолипидами белок меняет конформацию (раскрытие кольца), что приводит к обнажению критических эпитопов (домены I и V), потенциально способных вызывать иммунизацию. В соответствии с обновлёнными данными, J-образная форма белка способна

​​🐍 Пересчитаем косточки кобре 🐍Когда в престижном NEJM публикуются результаты исследования COBRA, не соответствующие твоему представлению о медицине и собственной клинической практике, то есть только два варианта: попытаться их отринуть, найдя методологические слабости исследования, или изменить собственные взгляды и принять как есть. Но торг с самим собой, конечно, начинается с первого варианта, что мы сейчас и сделаем.🐍 Первая причина, которую следует исключить, это - продажность авторов, которые заявляют, что исследование было независимым. Для этого открываем форму конфликта интересов и видим, что частота их взаимодействия с компанией Байер упоминается чаще, чем Пфайзер. В самой статье указано, что непосредственное финансирование работы осуществлялось несколькими независимыми фондами, но мы не будем играть в детективов и выяснять, кто из потенциальных бенефициаров и сколько туда занёс, поэтому двинемся дальше.🐍 Критерии включения и исключения (>72 часов отличной антикоагуляции, КлКр <30 мл/мин, активный рак и другие ограничения к применению ПОАК) выглядят весьма понятно и прозрачно, поэтому вызывает недоумение, почему по результатам первичного скрининга было исключено 6993 пациентов, из которых только 683 отказались от участия, а остальные не соответствовали критериям. Неужели всё это были дистальные тромбозы и субсегментарные ТЭЛА?... Тут закрадывается подозрение, что авторы излишне трепетно подходили к отбору пациентов, поэтому результаты работы могут иметь ограниченную воспроизводимость.🐍 Ранее я предполагал, что популяция может оказаться невысокого риска рецидива ВТЭО, но по данным публикации только 23% участников имели спровоцированный эпизод, под которым понимали наличие триггера в виде операции, травмы, иммобилизации, госпитализации и эстроген-зависимых состояний. Получается, что все остальные ВТЭО, включая спровоцированные малыми обратимыми и персистирующими, а также большими персистирующими (кроме рака) факторами приравнены к неспровоцированным, чт

​​🪦 Хороним ривароксабан 🪦... в связи с большим риском развития кровотечений в исследовании COBRA?..День 12 марта 2026 года должен войти в анналы истории антикоагулянтной терапии, т.к. именно тогда в NEJM были опубликованы долгожданные результаты первого и единственного прямого сравнения двух ПОАК, ривароксабана и апиксабана, при лечении ВТЭО. Это было независимое открытое рандомизированное контролируемое исследование с оценкой конечной точки ослеплённым экспертом (дизайн PROBE), включившее 2760 пациентов с симптоматическим проксимальным ТГВ (~52%) и/или сегментарной и более проксимальной ТЭЛА (~48%), которые были разделены на две группы, получавшие ривароксбан или апиксабан в стандартных лечебных дозировках в течение 3 мес. (скорее всего, дольше, но именно таким был срок наблюдения).Первичной конечной точкой (как это любят дизайнеры исследований апиксабана) была безопасность в виде клинически значимого кровотечения, представляющего собой комбинацию большого и небольшого клинически значимого (НБКЗ) кровотечения по критериям ISTH (исходно при расчёте объёма выборки было заложено снижение на 33%). В рамках вторичных конечных точек оценивался инструментально повреждённый рецидив проксимального ТГВ или ТЭЛА, а также смертность от кровотечения, ВТЭО и других причин.Вопреки нашим предположениям, популяция из исследования не отличалась заниженным риском рецидива ВТЭО: ~77% пациентов имели неспровоцированный, а ~16% - повторный эпизод. Правда, онко-ассоциированные тромбозы исключались в соответствии с критериями. В результате, апиксабан оказался лучше ривароксабана по частоте развития кровотечений, но не уступал по риску рецидива ВТЭО:🪦 Клинически значимое кровотечение: 3,3% против 7,1% (ОР, 0,46; 95% ДИ, 0,33-0,65);🪦 Большое кровотечение: 0,4% против 2,4% (ОР, 0,16; 95% ДИ, 0,06-0,40) при отсутствии фатальных кровотечений;🪦 НБКЗ кровотечение: 2,9% против 4,9% (ОР, 0,59; 95% ДИ, 0,40-0,86);🪦 Рецидив ВТЭО: 1,1% против 1,0% (ОР, 1,08; 95% ДИ, 0,52-2,23) при отсутствии ф